När en fläck i ansiktet bör ses av en läkare först

De flesta fläckar i ansiktet är godartade: solfläckar, melasma, aknemärken, fräknar. Därför är det naturligt att tänka på dem som ett estetiskt problem och direkt söka en behandling för att ljusa upp dem. Men en liten andel är inte ofarliga, och några av hudens farligaste förändringar börjar just med att se ut som «bara en fläck till».

Den här artikeln är inte till för att skrämma. Den är till för att förklara den viktigaste regeln vid all behandling av fläckar: först diagnosen, sedan behandlingen. Och för att hjälpa dig att känna igen de tecken som motiverar en medicinsk undersökning före all peeling, laser eller ljusande kräm.

Varför ansiktet förtjänar särskild uppmärksamhet

Ansiktet är den del av kroppen som får mest sol under livet. Det är exponerat varje dag, under alla årstider, när man går, kör bil, sitter på uteserveringen, även när man inte «solar». Den kroniska och kumulativa exponeringen är den främsta riskfaktorn för de vanligaste formerna av hudcancer.

Enligt den portugisiska föreningen för hudcancer uppstår det i Portugal cirka 13 000 nya fall av hudcancer per år, varav över tusen är melanom. De allra flesta övriga är basalcellscancer och skivepitelcancer, som framför allt uppträder på exponerade områden, med ansiktet i topp.

Den goda nyheten är att hudcancer hör till de mest synliga och mest behandlingsbara när den upptäcks tidigt. Vid melanom beror chansen till bot framför allt på tjockleken vid diagnostillfället: tunna melanom, som upptäcks tidigt, har en utmärkt prognos. Problemet är att många av dessa förändringar i ansiktet är platta, växer långsamt och lätt förväxlas med godartade fläckar som personen haft i åratal. Det är där en läkares blick gör skillnad.

Förändringar som döljer sig som fläckar

Det här är de förändringar som oftast tas för «fläckar» eller «torr hud» i ansiktet och som kräver medicinsk diagnos.

Lentigo maligna: melanomet som ser ut som en solfläck

Lentigo maligna är en form av melanom in situ (fortfarande begränsat till epidermis) som typiskt uppträder i ansiktet hos personer över 50 till 60 år, med mycket ackumulerad sol. Den är plan, brun, växer mycket långsamt, under år, och förväxlas därför lätt med en vanlig lentigo solaris. Om den inte behandlas kan den bli invasiv (lentigo maligna-melanom).

Ledtrådar som väcker misstanke: en fläck som breddas, med flera bruna nyanser, mörkare eller gråaktiga områden, oregelbundna konturer, eller som är tydligt större och annorlunda än dina andra solfläckar.

Nodulärt melanom och andra melanom

Inte alla melanom är platta fläckar. Det nodulära melanomet ter sig som en liten upphöjd, fast knöl som växer på veckor till månader, ibland utan pigment (hudfärgad eller rosa). Det följer inte ABCDE-regeln väl och därför finns en annan regel för det (se nedan; Kelly et al., 2003).

Aktinisk keratos: den «torra huden» som inte går bort

Små områden som känns skrovliga som sandpapper vid beröring, rosa, rödaktiga eller brunaktiga, på mycket exponerade ställen (panna, näsa, kindben, kal hjässa, underläpp). Man känner dem ofta bättre med fingret än man ser dem. De är förstadier till cancer: en liten andel kan utvecklas till skivepitelcancer. Det finns också pigmenterade former som förväxlas med solfläckar.

Basalcellscancer: «finnen» som inte läker

Det är den vanligaste hudcancern och uppträder framför allt i ansiktet. Den växer långsamt och sprider sig sällan, men kan förstöra omgivande vävnad om den inte behandlas. Den ter sig som:

• En liten pärlemorskimrande, genomskinlig knöl, med små blodkärl på ytan.
• En «finne» eller ett sår som blöder lätt, får sårskorpa, verkar läka och öppnas igen.
• En rosa och platt fläck, något glänsande, som inte försvinner.
• Pigmenterade former, bruna eller gråaktiga, vanligare på mörkare hud.

Skivepitelcancer

Skrovlig förändring, med sårskorpa eller tjock fjällning, ibland smärtsam, som växer på veckor till månader. Uppträder på exponerade områden, på läpparna och öronen, och har större potential att sprida sig än basalcellscancern.

Andra situationer som kräver bedömning

• Fläckar som uppstår plötsligt och i stort antal.
• Fläckar som förekommer tillsammans med andra symtom (trötthet, viktnedgång, förändringar i andra delar av huden eller i slemhinnorna).
• Fläckar som uppstod efter en ny medicin.
• Ljusa eller vita fläckar som sprider sig (kan motsvara vitiligo eller en ytlig svampinfektion, bland andra orsaker).

Larmsignaler: reglerna som hjälper

ABCDE-regeln

Skapad för att hjälpa till att känna igen melanom i födelsemärken och pigmenterade fläckar (Abbasi et al., 2004):

Av dem alla är E (Evolution, förändring över tid) den viktigaste: en fläck som förändras förtjänar alltid en undersökning.

Tecknet «den fula ankungen»

Hos samma person brukar födelsemärken och fläckar likna varandra. En förändring som tydligt skiljer sig från de andra (mörkare, större, med annan form eller färg) bör undersökas, även om den inte uppfyller ABCDE-kriterierna (Grob och Bonerandi, 1998).

EFG-regeln, för upphöjda förändringar

För knölar som växer snabbt, som nodulärt melanom:

• Elevated (upphöjd)
• Firm (fast vid beröring)
• Growing, det vill säga växer gradvis i mer än en månad

Tecken som inte beror på färgen

De här reglerna hjälper dig att avgöra när du ska söka läkare. De är inte till för att utesluta cancer: tidiga förändringar kan sakna alla dessa tecken, och många godartade förändringar har några.

Vem som bör vara mer uppmärksam

Risken för hudcancer är högre hos den som har:

• Ljus hud, ljusa ögon, rött eller blont hår, som lätt bränns och dåligt blir brun.
• Mycket ackumulerad solexponering: arbete utomhus, utomhusidrott, ett liv nära havet.
• Tidigare solbränna, framför allt under barndom och tonår.
• Användning av solarier.
• Många födelsemärken (fler än 50) eller atypiska födelsemärken.
• Egen eller familjär förekomst av melanom eller andra former av hudcancer.
• Ålder över 50 år.
• Immunsuppression, till exempel hos transplanterade eller hos den som tar immunsuppressiva läkemedel.
• Många solfläckar och aktiniska keratoser, som är markörer för ackumulerad solskada.

Mörkare hud har lägre risk, men är inte immun. Hos dem uppstår melanom oftare på handflator, fotsulor och naglar, och diagnostiseras ofta senare.

Därför behandlas inte en fläck före diagnos

Det kan verka överdrivet. Det är det inte. Det finns tre konkreta skäl.

1. Behandlingen kan radera ledtråden utan att radera sjukdomen. Lasrar, pulserat ljus, peelingar och pigmentminskande medel verkar på pigmentet. På en godartad fläck är det målet. På en lentigo maligna eller ett melanom kan pigmentet försvinna på ytan medan de onormala cellerna finns kvar. Förändringen «kommer tillbaka» månader senare, med diagnosen redan fördröjd.

Detta är dokumenterat. Ett fall som publicerades i Medical Journal of Australia 2017 beskriver en 56-årig kvinna med en pigmenterad fläck på kinden, som hade vuxit i 18 månader och behandlats med laser på en estetisk klinik utan någon föregående klinisk bedömning eller dermatoskopisk undersökning (Bala et al., 2017). Pigmentet försvann helt, men förändringen kom tillbaka under det följande året. Biopsin bekräftade lentigo maligna. Författarna understryker att det inte är bevisat att laser orsakar melanom, men att behandling av outredda förändringar kan fördröja diagnosen och försämra prognosen. Liknande fallserier har beskrivits i andra länder (Delker et al., 2017).

2. Behandlingen kan försvåra den senare diagnosen. Efter en laser eller en peeling får förändringen läkningsförändringar och kvarvarande pigment som gör dermatoskopi och till och med analysen av biopsin svårare att tolka. Man talar till och med om «pseudomelanom», behandlade förändringar som ser ut som melanom utan att vara det, och det motsatta kan också hända.

3. Behandlingen kan vara fel. En aktinisk keratos behöver en specifik medicinsk behandling; en basalcellscancer behöver kirurgi eller annan riktad behandling. Ingen ljusande kräm eller estetisk peeling ersätter det, och förlorad tid räknas.

Därför börjar all behandling av fläckar, i seriösa verksamheter, med att förändringen undersöks. Om något väcker tvivel skjuts den estetiska behandlingen upp tills det finns en diagnos. Se hur en seriös behandling går till i Kemisk peeling: vad du kan förvänta dig av dagen, fjällningen och veckorna efteråt.

Vad som händer vid konsultationen

Många skjuter upp besöket av oro för vad det innebär. I de flesta fall är det enkelt, snabbt och smärtfritt.

• Anamnes. Hur länge fläcken har funnits, om den har förändrats, om den gör ont, kliar eller blöder; solhistorik, solbränna, solarier; hudcancer i släkten; medicinering.
• Undersökning med blotta ögat, i bra ljus, där förändringen jämförs med de övriga (det är vanligt att läkaren även undersöker andra delar av kroppen).
• Dermatoskopi. Ett dermatoskop är ett förstoringsglas med eget ljus, som läggs mot huden och gör det möjligt att se strukturer som är osynliga för blotta ögat. Det förbättrar avsevärt förmågan att skilja godartade från elakartade förändringar, jämfört med enbart ögonundersökning (Vestergaard et al., 2008). Det gör inte ont och tar sekunder till minuter.
• Uppföljningsfotografi, för förändringar som inte är misstänkta men som bör bevakas. Att jämföra bilder över månader är ett av de effektivaste sätten att upptäcka förändringar.
• Biopsi, om det finns tvivel. Ett litet fragment eller hela förändringen tas bort, med lokalbedövning, och vävnaden analyseras i mikroskop. Det är den enda undersökning som bekräftar diagnosen med säkerhet.

Till slut finns det tre möjliga scenarier: förändringen är godartad och kan behandlas estetiskt om du vill; förändringen bör bevakas och omvärderas; eller förändringen behöver biopsi eller medicinsk behandling. I alla fall går du från konsultationen och vet vad du har.

Inom den offentliga hälso- och sjukvården (Serviço Nacional de Saúde) kan husläkaren undersöka förändringen och remittera till dermatologi vid behov.

Självundersökning och förebyggande

Hur du bevakar ansiktets hud hemma

• En gång i månaden, i bra naturligt ljus, framför spegeln.
• Titta på panna, tinningar, ögonlock, näsa (inklusive näsvingarna), kindben, läppar, haka, öron (fram och bak) och hals. Använd en handspegel för sidopartierna.
• Dra fingrarna över huden: aktiniska keratoser känns bättre än de syns.
• Fotografera de fläckar du vill bevaka, alltid med samma ljus och avstånd, och jämför var tredje månad.
• Om hårbotten är exponerad (kal hjässa), inkludera den, med hjälp av någon.

Förebyggande

• Bredspektrumsolskydd, SPF 30 eller högre (50 på ljus hud eller vid tidigare hudcancer eller solskador), varje dag, applicerat i tillräcklig mängd och applicerat på nytt utomhus. Se Färgad solskyddskräm: så väljer och applicerar du den.
• Bredbrättad hatt och solglasögon.
• Undvik de timmar då strålningen är som starkast, framför allt mellan kl. 12 och 16 på sommaren.
• Använd inte solarier.
• Skydda särskilt barnen.
• Besök regelbundet en hudläkare om du tillhör en riskgrupp.

På Luxmed börjar all behandling av fläckar med att förändringen undersöks. Om en fläck väcker tvivel behandlas den inte: den remitteras till medicinsk bedömning. Först när den godartade naturen har bekräftats definieras en estetisk plan.

Den här artikeln är avsedd som information och ersätter inte ett läkarbesök. Om du har en hudförändring som har ändrat sig eller som oroar dig, kontakta din husläkare eller en hudläkare.

Vanliga frågor