Quand une tache sur le visage doit d’abord être vue par un médecin

La plupart des taches sur le visage sont bénignes : taches solaires, mélasma, marques d’acné, taches de rousseur. Il est donc naturel d’y voir un problème esthétique et de chercher directement un traitement pour les éclaircir. Mais un petit pourcentage n’est pas anodin, et certaines des lésions cutanées les plus dangereuses commencent justement par ressembler à « juste une tache de plus ».

Cet article n’est pas là pour faire peur. Il est là pour expliquer la règle la plus importante de tout traitement de taches : d’abord le diagnostic, ensuite le traitement. Et pour aider à reconnaître les signes qui justifient un examen médical avant tout peeling, laser ou crème éclaircissante.

Pourquoi le visage mérite une attention particulière

Le visage est la partie du corps qui reçoit le plus de soleil tout au long de la vie. Il est exposé tous les jours, en toute saison, en marchant, en conduisant, en terrasse, même quand on ne « prend pas le soleil ». Cette exposition chronique et cumulative est le principal facteur de risque des cancers de la peau les plus fréquents.

Selon l’Association portugaise du cancer cutané, on compte au Portugal environ 13 000 nouveaux cas de cancer de la peau par an, dont plus de mille sont des mélanomes. La grande majorité des autres sont des carcinomes basocellulaires et épidermoïdes, qui apparaissent surtout sur les zones exposées, le visage en tête.

La bonne nouvelle est que le cancer de la peau est l’un des plus visibles et des plus curables lorsqu’il est détecté tôt. Dans le mélanome, la probabilité de guérison dépend surtout de l’épaisseur au moment du diagnostic : les mélanomes fins, détectés tôt, ont un excellent pronostic. Le problème est que, sur le visage, beaucoup de ces lésions sont planes, croissent lentement et se confondent facilement avec des taches bénignes que la personne a depuis des années. C’est là qu’un regard médical fait la différence.

Lésions qui se déguisent en tache

Ce sont les lésions qui passent le plus souvent pour une « tache » ou une « peau sèche » sur le visage et qui exigent un diagnostic médical.

Lentigo malin : le mélanome qui ressemble à une tache solaire

Le lentigo malin est une forme de mélanome in situ (encore confiné à l’épiderme) qui apparaît typiquement sur le visage de personnes de plus de 50-60 ans, ayant accumulé beaucoup de soleil. Il est plat, brun, croît très lentement, sur des années, et se confond donc facilement avec un lentigo solaire banal. S’il n’est pas traité, il peut devenir invasif (mélanome sur lentigo malin).

Indices qui doivent faire suspecter : une tache qui s’élargit, avec plusieurs nuances de brun, des zones plus foncées ou grisâtres, des contours irréguliers, ou qui est nettement plus grande et différente des autres taches solaires.

Mélanome nodulaire et autres mélanomes

Tous les mélanomes ne sont pas des taches planes. Le mélanome nodulaire apparaît sous la forme d’un petit nodule en relief, ferme, qui grossit en quelques semaines à quelques mois, parfois sans pigment (couleur de la peau ou rosé). Il ne respecte pas bien la règle ABCDE et il existe donc une autre règle pour lui (voir ci-dessous ; Kelly et al., 2003).

Kératose actinique : la « peau sèche » qui ne part pas

Petites zones rugueuses, comme du papier de verre au toucher, rosées, rougeâtres ou brunâtres, sur des zones très exposées (front, nez, pommettes, cuir chevelu dégarni, lèvre inférieure). On les sent souvent mieux du doigt qu’on ne les voit. Ce sont des lésions précancéreuses : une petite partie peut évoluer vers un carcinome épidermoïde. Il existe aussi des formes pigmentées, que l’on confond avec des taches solaires.

Carcinome basocellulaire : le « bouton » qui ne guérit pas

C’est le cancer de la peau le plus fréquent et il apparaît surtout au visage. Il croît lentement et se propage rarement, mais peut détruire les tissus environnants s’il n’est pas traité. Il se présente sous la forme de :

• Un petit nodule nacré, translucide, avec de petits vaisseaux à la surface.
• Un « bouton » ou une plaie qui saigne facilement, forme une croûte, semble guérir et se rouvre.
• Une tache rosée et plane, légèrement brillante, qui ne disparaît pas.
• Formes pigmentées, brunes ou grisâtres, plus fréquentes sur les peaux plus foncées.

Carcinome épidermoïde

Lésion rugueuse, avec croûte ou squame épaisse, parfois douloureuse, qui croît en quelques semaines à quelques mois. Elle apparaît sur les zones exposées, les lèvres et les oreilles, et a un plus grand potentiel de se propager que le basocellulaire.

Autres situations qui demandent une évaluation

• Taches qui apparaissent soudainement et en grand nombre.
• Taches associées à d’autres symptômes (fatigue, perte de poids, modifications dans d’autres zones de la peau ou sur les muqueuses).
• Taches apparues après un nouveau médicament.
• Taches claires ou blanches qui s’étendent (elles peuvent correspondre à un vitiligo ou à une infection fongique superficielle, entre autres causes).

Signes d’alerte : les règles qui aident

La règle ABCDE

Conçue pour aider à reconnaître les mélanomes dans les grains de beauté et les taches pigmentées (Abbasi et al., 2004) :

De toutes, le É est le plus important : une tache qui change mérite toujours d’être examinée.

Le signe du « vilain petit canard »

Chez une même personne, les grains de beauté et les taches se ressemblent généralement entre eux. Une lésion nettement différente des autres (plus foncée, plus grande, de forme ou de couleur différente) doit être examinée, même si elle ne remplit pas les critères ABCDE (Grob et Bonerandi, 1998).

La règle EFG, pour les lésions en relief

Pour les nodules qui grossissent vite, comme le mélanome nodulaire :

• Élevée
• Ferme au toucher
• Growing, c’est-à-dire qui grossit de façon progressive depuis plus d’un mois

Signes qui ne dépendent pas de la couleur

Ces règles aident à décider quand consulter un médecin. Elles ne servent pas à écarter un cancer : des lésions débutantes peuvent ne présenter aucun de ces signes, et beaucoup de lésions bénignes en présentent certains.

Qui doit être plus attentif

Le risque de cancer de la peau est plus élevé chez les personnes qui ont :

• Peau claire, yeux clairs, cheveux roux ou blonds, qui brûle facilement et bronze mal.
• Beaucoup d’exposition solaire accumulée : travail en plein air, sports de plein air, vie en bord de mer.
• Antécédents de coups de soleil, surtout dans l’enfance et l’adolescence.
• Utilisation de cabines de bronzage.
• Beaucoup de grains de beauté (plus de 50) ou des grains de beauté atypiques.
• Antécédents personnels ou familiaux de mélanome ou d’autres cancers de la peau.
• Âge supérieur à 50 ans.
• Immunosuppression, par exemple chez les transplantés ou les personnes prenant des médicaments immunosuppresseurs.
• Beaucoup de taches solaires et de kératoses actiniques, qui sont des marqueurs de dommages solaires accumulés.

Les peaux plus foncées ont un risque moindre, mais ne sont pas à l’abri. Chez elles, les mélanomes apparaissent plus souvent sur les paumes, les plantes des pieds et les ongles, et sont souvent diagnostiqués plus tard.

Pourquoi on ne traite pas une tache avant le diagnostic

Cela peut sembler excessif. Ce n’est pas le cas. Il y a trois raisons concrètes.

1. Le traitement peut effacer l’indice sans effacer la maladie. Lasers, lumière pulsée, peelings et éclaircissants agissent sur le pigment. Sur une tache bénigne, c’est l’objectif. Sur un lentigo malin ou un mélanome, le pigment peut disparaître en surface alors que les cellules anormales restent présentes. La lésion « revient » des mois plus tard, avec un diagnostic déjà retardé.

C’est documenté. Un cas publié dans le Medical Journal of Australia en 2017 décrit une femme de 56 ans présentant une tache pigmentée sur la pommette, en croissance depuis 18 mois, traitée par laser dans une clinique esthétique sans aucune évaluation clinique ni dermoscopique préalable (Bala et al., 2017). Le pigment a complètement disparu, mais la lésion est réapparue au cours de l’année suivante. La biopsie a confirmé un lentigo malin. Les auteurs soulignent qu’il n’est pas prouvé que le laser provoque un mélanome, mais que traiter des lésions non diagnostiquées peut retarder le diagnostic et aggraver le pronostic. Des séries de cas semblables ont été décrites dans d’autres pays (Delker et al., 2017).

2. Le traitement peut compliquer le diagnostic ultérieur. Après un laser ou un peeling, la lésion présente des altérations de cicatrisation et un pigment résiduel qui rendent la dermoscopie et même l’analyse de la biopsie plus difficiles à interpréter. On parle même de « pseudomélanome » : des lésions traitées qui se mettent à ressembler à des mélanomes sans en être, et l’inverse peut aussi arriver.

3. Le traitement peut être le mauvais. Une kératose actinique nécessite un traitement médical spécifique ; un carcinome basocellulaire nécessite une chirurgie ou une autre thérapeutique ciblée. Aucune crème éclaircissante ni aucun peeling esthétique ne remplace cela, et le temps perdu compte.

C’est pourquoi, dans les pratiques responsables, tout traitement des taches commence par l’observation de la lésion. Si quelque chose suscite un doute, le traitement esthétique est suspendu jusqu’à ce qu’un diagnostic soit posé. Voyez comment se déroule un vrai traitement dans Peeling chimique : à quoi s’attendre le jour même, pendant la desquamation et les semaines suivantes.

Ce qui se passe lors de la consultation

Beaucoup de personnes repoussent la consultation par crainte de ce qu’elle implique. Dans la plupart des cas, elle est simple, rapide et indolore.

• Antécédents. Depuis combien de temps la tache existe, si elle a changé, si elle fait mal, démange ou saigne ; antécédents de soleil, de coups de soleil, de cabines de bronzage ; cas de cancer de la peau dans la famille ; médicaments.
• Observation à l’œil nu, sous une bonne lumière, en comparant la lésion avec les autres (il est fréquent que le médecin examine aussi d’autres zones du corps).
• Dermoscopie. Un dermatoscope est une loupe dotée de sa propre lumière, posée contre la peau, qui permet de voir des structures invisibles à l’œil nu. Il améliore nettement la capacité à distinguer les lésions bénignes des lésions malignes, par rapport à la simple observation (Vestergaard et al., 2008). Cela ne fait pas mal et dure de quelques secondes à quelques minutes.
• Photographie de suivi, pour les lésions qui ne sont pas suspectes mais qu’il convient de surveiller. Comparer des images au fil des mois est l’un des moyens les plus efficaces de détecter des changements.
• Biopsie, en cas de doute. On prélève un petit fragment ou la lésion entière, sous anesthésie locale, et le tissu est analysé au microscope. C’est le seul examen qui confirme le diagnostic avec certitude.

Au final, il y a trois scénarios possibles : la lésion est bénigne et peut être traitée esthétiquement si vous le souhaitez ; la lésion doit être surveillée et réévaluée ; ou la lésion nécessite une biopsie ou un traitement médical. Dans tous les cas, vous repartez de la consultation en sachant ce que vous avez.

Dans le Service national de santé (SNS) portugais, le médecin généraliste peut examiner la lésion et adresser à un dermatologue lorsque nécessaire.

Auto-examen et prévention

Comment surveiller la peau du visage à la maison

• Une fois par mois, sous une bonne lumière naturelle, face au miroir.
• Observez le front, les tempes, les paupières, le nez (y compris les ailes), les pommettes, les lèvres, le menton, les oreilles (devant et derrière) et le cou. Utilisez un miroir à main pour les zones latérales.
• Passez les doigts sur la peau : les kératoses actiniques se sentent mieux qu’elles ne se voient.
• Photographiez les taches que vous voulez surveiller, toujours avec la même lumière et la même distance, et comparez tous les 3 mois.
• Si le cuir chevelu est exposé (calvitie), incluez-le, avec l’aide de quelqu’un.

Prévention

• Crème solaire à large spectre, SPF 30 ou supérieur (50 sur les peaux claires ou avec des antécédents), tous les jours, appliquée en quantité suffisante et renouvelée en plein air. Voir Crème solaire teintée : comment la choisir et l’appliquer.
• Chapeau à large bord et lunettes de soleil.
• Éviter les heures de plus fort rayonnement, surtout entre 12 h et 16 h en été.
• Ne pas utiliser de cabines de bronzage.
• Protéger tout particulièrement les enfants.
• Consulter régulièrement un dermatologue si vous appartenez à un groupe à risque.

À la Luxmed, tout traitement de taches commence par l’observation de la lésion. Si une tache suscite un doute, elle n’est pas traitée : elle est orientée vers une évaluation médicale. Ce n’est qu’une fois confirmée sa nature bénigne que l’on définit un plan esthétique.

Cet article a une vocation informative et ne remplace pas une consultation médicale. Si vous avez une lésion qui a changé ou qui vous préoccupe, consultez votre médecin généraliste ou un dermatologue.

Questions fréquentes