Kiedy plamę na twarzy powinien najpierw obejrzeć lekarz

Większość plam na twarzy jest łagodna: plamy słoneczne, melasma, ślady po trądziku, piegi. Dlatego naturalnie myśli się o nich jako o problemie estetycznym i szuka od razu zabiegu, który je rozjaśni. Ale niewielki odsetek nie jest nieszkodliwy, a niektóre z najgroźniejszych zmian skórnych zaczynają się właśnie od tego, że wyglądają jak „kolejna plama”.

Ten artykuł nie ma straszyć. Ma wyjaśnić najważniejszą zasadę każdego leczenia plam: najpierw diagnoza, potem leczenie. I pomóc rozpoznać oznaki, które uzasadniają obserwację lekarską przed jakimkolwiek peelingiem, laserem lub kremem rozjaśniającym.

Dlaczego twarz zasługuje na szczególną uwagę

Twarz to część ciała, która w ciągu życia otrzymuje najwięcej słońca. Jest narażona codziennie, o każdej porze roku, podczas spaceru, jazdy samochodem, na tarasie, nawet gdy nie „łapiemy słońca”. Ta przewlekła i skumulowana ekspozycja jest głównym czynnikiem ryzyka najczęstszych nowotworów skóry.

Według Portugalskiego Stowarzyszenia Raka Skóry w Portugalii pojawia się około 13 tysięcy nowych przypadków raka skóry rocznie, z czego ponad tysiąc to czerniaki. Zdecydowaną większość pozostałych stanowią raki podstawnokomórkowe i kolczystokomórkowe, które pojawiają się głównie w miejscach eksponowanych, z twarzą na czele.

Dobra wiadomość jest taka, że rak skóry należy do najbardziej widocznych i najlepiej uleczalnych nowotworów, jeśli zostanie wykryty wcześnie. W czerniaku szansa na wyleczenie zależy głównie od grubości w chwili rozpoznania: cienkie czerniaki, wykryte wcześnie, mają doskonałe rokowanie. Problem polega na tym, że na twarzy wiele z tych zmian jest płaskich, rośnie powoli i łatwo je pomylić z łagodnymi plamami, które ktoś ma od lat. Tu właśnie spojrzenie lekarza robi różnicę.

Zmiany, które udają plamę

To zmiany, które najczęściej bywają brane za „plamę” lub „suchą skórę” na twarzy i które wymagają diagnozy lekarskiej.

Lentigo maligna: czerniak, który wygląda jak plama słoneczna

Lentigo maligna to postać czerniaka in situ (jeszcze ograniczonego do naskórka), która pojawia się typowo na twarzy osób powyżej 50.–60. roku życia, z dużą ilością nagromadzonego słońca. Jest płaskie, brązowe, rośnie bardzo wolno, przez lata, i dlatego łatwo pomylić je ze zwykłą plamą soczewicowatą słoneczną. Jeśli nie jest leczone, może stać się inwazyjne (lentigo maligna melanoma).

Wskazówki, które budzą podejrzenie: plama, która się powiększa, z kilkoma odcieniami brązu, ciemniejszymi lub szarawymi obszarami, nieregularnymi konturami, lub która jest wyraźnie większa i inna niż pozostałe plamy słoneczne.

Czerniak guzkowy i inne czerniaki

Nie wszystkie czerniaki są płaskimi plamami. Czerniak guzkowy ma postać małego, wyniosłego, twardego guzka, który rośnie przez tygodnie do miesięcy, czasem bez pigmentu (w kolorze skóry lub różowy). Słabo spełnia regułę ABCDE i dlatego istnieje dla niego inna reguła (patrz niżej; Kelly et al., 2003).

Rogowacenie słoneczne: „sucha skóra”, która nie schodzi

Małe szorstkie obszary, jak papier ścierny w dotyku, różowe, zaczerwienione lub brązowawe, w miejscach bardzo narażonych na słońce (czoło, nos, kości policzkowe, łysa skóra głowy, dolna warga). Często lepiej je wyczuć palcem, niż zobaczyć. Są to zmiany przednowotworowe: niewielka ich część może przekształcić się w raka kolczystokomórkowego. Istnieją także formy barwnikowe, które łatwo pomylić z plamami słonecznymi.

Rak podstawnokomórkowy: „pryszcz”, który się nie goi

To najczęstszy nowotwór skóry i pojawia się głównie na twarzy. Rośnie powoli i rzadko daje przerzuty, ale może niszczyć otaczające tkanki, jeśli nie jest leczony. Przybiera postać:

• Mały perłowy guzek, półprzezroczysty, z drobnymi naczynkami na powierzchni.
• „Pryszcz” lub rana, która łatwo krwawi, tworzy strup, wydaje się goić i otwiera się ponownie.
• Różowa, płaska, lekko błyszcząca plama, która nie znika.
• Formy barwnikowe, brązowe lub szarawe, częstsze na ciemniejszej skórze.

Rak kolczystokomórkowy

Szorstka zmiana, ze strupem lub grubą łuską, czasem bolesna, rosnąca przez tygodnie do miesięcy. Pojawia się w miejscach eksponowanych, na wargach i uszach, i ma większy potencjał rozprzestrzeniania się niż rak podstawnokomórkowy.

Inne sytuacje wymagające oceny

• Plamy pojawiające się nagle i w dużej liczbie.
• Plamy towarzyszące innym objawom (zmęczenie, utrata masy ciała, zmiany w innych miejscach skóry lub na błonach śluzowych).
• Plamy, które pojawiły się po nowym leku.
• Jasne lub białe plamy, które się rozprzestrzeniają (mogą odpowiadać bielactwu lub powierzchownemu zakażeniu grzybiczemu, wśród innych przyczyn).

Objawy alarmowe: reguły, które pomagają

Reguła ABCDE

Powstała, by pomagać w rozpoznawaniu czerniaków w znamionach i zmianach barwnikowych (Abbasi et al., 2004):

Ze wszystkich najważniejsza jest E: plama, która się zmienia, zawsze zasługuje na obserwację.

Znak „brzydkiego kaczątka”

U tej samej osoby znamiona i plamy zwykle są do siebie podobne. Zmiana wyraźnie inna niż pozostałe (ciemniejsza, większa, o innym kształcie lub kolorze) powinna zostać obejrzana, nawet jeśli nie spełnia kryteriów ABCDE (Grob i Bonerandi, 1998).

Reguła EFG, dla zmian wyniosłych

W przypadku guzków, które szybko rosną, jak czerniak guzkowy:

• Elevated (wyniosła)
• Firm (twarda w dotyku)
• Growing, czyli rosnąca stopniowo od ponad miesiąca

Oznaki niezależne od koloru

Te reguły pomagają zdecydować, kiedy zgłosić się do lekarza. Nie służą do wykluczania raka: początkowe zmiany mogą nie mieć żadnego z tych objawów, a wiele zmian łagodnych ma niektóre z nich.

Kto powinien być bardziej czujny

Ryzyko raka skóry jest większe u osób, które mają:

• Skóra jasna, jasne oczy, rude lub blond włosy, która łatwo się spala i słabo opala.
• Duża nagromadzona ekspozycja na słońce: praca na świeżym powietrzu, sporty na zewnątrz, życie nad morzem.
• Oparzenia słoneczne w wywiadzie, zwłaszcza w dzieciństwie i okresie dojrzewania.
• Korzystanie z solariów.
• Wiele znamion (ponad 50) lub znamiona nietypowe.
• Osobista lub rodzinna historia czerniaka lub innych nowotworów skóry.
• Wiek powyżej 50 lat.
• Immunosupresja, na przykład u osób po przeszczepach lub przyjmujących leki immunosupresyjne.
• Wiele plam słonecznych i rogowacenia słonecznego, które są markerami nagromadzonych uszkodzeń słonecznych.

Ciemniejsza skóra ma mniejsze ryzyko, ale nie jest na nie odporna. U takich osób czerniaki pojawiają się częściej na dłoniach, podeszwach i paznokciach i są często rozpoznawane później.

Dlaczego nie leczy się plamy przed postawieniem diagnozy

Może to wyglądać na przesadną troskę. Tak nie jest. Są trzy konkretne powody.

1. Leczenie może zatrzeć trop, nie usuwając choroby. Lasery, światło pulsacyjne, peelingi i środki rozjaśniające działają na pigment. Przy łagodnej plamie to jest cel. Przy lentigo maligna lub czerniaku pigment może zniknąć na powierzchni, podczas gdy nieprawidłowe komórki nadal są obecne. Zmiana „wraca” po miesiącach, już z opóźnioną diagnozą.

Jest to udokumentowane. Opublikowany w 2017 roku w Medical Journal of Australia opis przypadku dotyczy 56-letniej kobiety z przebarwioną zmianą na policzku, która rosła od 18 miesięcy i została potraktowana laserem w gabinecie kosmetycznym bez żadnej wcześniejszej oceny klinicznej ani dermatoskopowej (Bala et al., 2017). Pigment zniknął całkowicie, ale w ciągu następnego roku zmiana się pojawiła ponownie. Biopsja potwierdziła lentigo maligna. Autorzy podkreślają, że nie udowodniono, iż laser wywołuje czerniaka, ale leczenie niezdiagnozowanych zmian może opóźnić rozpoznanie i pogorszyć rokowanie. Podobne serie przypadków opisano w innych krajach (Delker et al., 2017).

2. Zabieg może utrudnić późniejszą diagnostykę. Po laserze lub peelingu zmiana ma zaburzenia gojenia i resztkowy pigment, które utrudniają interpretację dermatoskopii, a nawet analizy biopsji. Mówi się wręcz o „pseudoczerniaku”: zmianach leczonych, które zaczynają wyglądać jak czerniaki, nimi nie będąc, a może zdarzyć się także odwrotnie.

3. Leczenie może być niewłaściwe. Rogowacenie słoneczne wymaga specyficznego leczenia lekarskiego; rak podstawnokomórkowy wymaga chirurgii lub innej terapii celowanej. Żaden krem rozjaśniający ani peeling estetyczny tego nie zastąpi, a stracony czas ma znaczenie.

Dlatego w odpowiedzialnej praktyce każde leczenie przebarwień zaczyna się od obserwacji zmiany. Jeśli coś budzi wątpliwości, zabieg estetyczny zostaje wstrzymany do czasu postawienia diagnozy. Zobacz, jak wygląda rzetelnie przeprowadzony zabieg, w artykule Peeling chemiczny: czego się spodziewać w dniu zabiegu, podczas złuszczania i w kolejnych tygodniach.

Co dzieje się podczas konsultacji

Wiele osób odkłada wizytę z obawy przed tym, co ona oznacza. W większości przypadków jest prosta, szybka i bezbolesna.

• Wywiad. Od jak dawna plama istnieje, czy się zmieniła, czy boli, swędzi lub krwawi; historia ekspozycji na słońce, oparzeń, solariów; przypadki raka skóry w rodzinie; przyjmowane leki.
• Oględziny gołym okiem, przy dobrym świetle, porównując zmianę z pozostałymi (często lekarz ogląda także inne okolice ciała).
• Dermatoskopia. Dermatoskop to lupa z własnym światłem, przykładana do skóry, która pozwala zobaczyć struktury niewidoczne gołym okiem. Znacząco poprawia zdolność odróżniania zmian łagodnych od złośliwych w porównaniu z samym oglądaniem (Vestergaard et al., 2008). Nie boli i trwa od kilku sekund do kilku minut.
• Fotografia kontrolna, przy zmianach niepodejrzanych, ale wartych obserwacji. Porównywanie zdjęć w ciągu miesięcy to jeden z najskuteczniejszych sposobów wykrywania zmian.
• Biopsja, w razie wątpliwości. Usuwa się mały fragment lub całą zmianę, w znieczuleniu miejscowym, a tkankę bada się pod mikroskopem. To jedyne badanie, które pewnie potwierdza rozpoznanie.

Ostatecznie możliwe są trzy scenariusze: zmiana jest łagodna i można ją leczyć estetycznie, jeśli się chce; zmianę należy obserwować i ponownie ocenić; albo zmiana wymaga biopsji lub leczenia lekarskiego. W każdym przypadku z konsultacji wychodzi się z wiedzą, z czym ma się do czynienia.

W ramach Narodowej Służby Zdrowia lekarz rodzinny może obejrzeć zmianę i w razie potrzeby skierować do dermatologa.

Samobadanie i profilaktyka

Jak obserwować skórę twarzy w domu

• Raz w miesiącu, przy dobrym świetle dziennym, twarzą do lustra.
• Proszę obejrzeć czoło, skronie, powieki, nos (w tym skrzydełka), kości policzkowe, usta, brodę, uszy (z przodu i z tyłu) oraz szyję. Do okolic bocznych proszę użyć lusterka ręcznego.
• Proszę przesunąć palcami po skórze: rogowacenie słoneczne łatwiej wyczuć, niż zobaczyć.
• Fotografować plamy, które chce się obserwować, zawsze przy tym samym świetle i z tej samej odległości, i porównywać co 3 miesiące.
• Jeśli skóra głowy jest odsłonięta (łysina), uwzględnić ją, z pomocą drugiej osoby.

Profilaktyka

• Krem z filtrem o szerokim spektrum, SPF 30 lub wyższy (50 przy jasnej skórze lub z wywiadem obciążonym), codziennie, nakładany w wystarczającej ilości i ponawiany na zewnątrz. Zobacz Krem koloryzujący z filtrem: jak wybierać i jak stosować.
• Kapelusz z szerokim rondem i okulary przeciwsłoneczne.
• Unikać godzin największego promieniowania, zwłaszcza między 12:00 a 16:00 latem.
• Nie korzystać z solariów.
• Szczególnie chronić dzieci.
• Regularnie konsultować się z dermatologiem, jeśli ktoś należy do grupy ryzyka.

W Luxmed każde leczenie plam zaczyna się od obserwacji zmiany. Jeśli plama budzi wątpliwości, nie jest leczona: zostaje skierowana na ocenę lekarską. Dopiero po potwierdzeniu jej łagodnego charakteru ustala się plan estetyczny.

Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej. Jeśli zmiana skórna uległa zmianie lub niepokoi, należy zgłosić się do lekarza rodzinnego lub dermatologa.

Najczęstsze pytania