Plama słoneczna, melasma czy ślad po trądziku: jak je odróżnić

Brązowa plama na twarzy w lustrze zawsze wygląda tak samo. Ale tak nie jest. Pod tym samym ciemnym odcieniem mogą kryć się bardzo różne procesy: lata nagromadzonego słońca, skóra z hormonalną i genetyczną skłonnością do produkcji pigmentu albo ślad pozostawiony przez pryszcz, który się zapalił. A różnica nie jest akademicka. To, co rozjaśnia plamę słoneczną, może pogorszyć melasmę, a to, co w kilka miesięcy usuwa ślad po trądziku, może być bezużyteczne przy plamie sprzed dziesięciu lat.

Ten artykuł wyjaśnia, jak odróżnić trzy najczęstsze plamy na twarzy, co je wywołuje, jak się rozwijają i dlaczego leczenie zależy od rodzaju. Wyjaśnia także to, co najważniejsze: których plam nie należy leczyć bez wcześniejszej oceny lekarskiej.

Dlaczego pojawiają się plamy: ten sam pigment, różne przyczyny

Kolor skóry zależy głównie od melaniny, pigmentu wytwarzanego przez melanocyty, komórki znajdujące się w warstwie podstawnej naskórka. Każdy melanocyt rozprowadza pigment do kilkudziesięciu sąsiednich komórek, keratynocytów, które używają go jak parasola nad swoim jądrem.

Ciemna plama (przebarwienie) powstaje, gdy w danym miejscu jest więcej melaniny niż wokół. Może się to zdarzyć trzema głównymi drogami:

• Więcej melanocytów lub melanocyty trwale bardziej aktywne na ograniczonym obszarze, jak w lentigo słonecznym po latach promieniowania ultrafioletowego.
• Nadreaktywne melanocyty na różne bodźce (słońce, światło widzialne, ciepło, hormony), przy predysponowanym podłożu genetycznym, jak w melasmie.
• Odpowiedź na stan zapalny: gdy w skórze toczy się stan zapalny, mediatory zapalne pobudzają melanocyty. Tak dzieje się po pryszczach, oparzeniu, egzemie lub zbyt agresywnym zabiegu.

Jest jeszcze szczegół, który bardzo zmienia rokowanie: głębokość pigmentu. Melanina może znajdować się w naskórku (płycej, kolor brązowy, lepsza odpowiedź na leczenie) lub zejść do skóry właściwej (głębiej, odcień szarawy lub niebieskawy, znacznie trwalszy). Podczas konsultacji obserwacja dermatoskopem i światłem Wooda pomaga ustalić, gdzie znajduje się pigment, choć wiele plam jest mieszanych.

Wreszcie, nie każda plama, która wygląda na brązową, to pigment. Niektóre ślady po trądziku są czerwone lub fioletowe z powodu rozszerzonych naczyń, a to wymaga zupełnie innego podejścia.

Plama słoneczna (lentigo słoneczne): zapis nagromadzonego słońca

Plama soczewicowata słoneczna, zwana też plamą starczą lub „plamą wątrobową”, jest najczęstszą plamą na skórze zniszczonej przez słońce. Nie ma związku z samym wiekiem, lecz z promieniowaniem ultrafioletowym kumulowanym przez dziesięciolecia.

Jak rozpoznać:

• Plamy od jasnobrązowych do ciemnych, o jednolitym kolorze, płaskie.
• Dobrze zarysowane kontury, kształt okrągły, owalny lub lekko nieregularny.
• Rozmiar zmienny, od kilku milimetrów do ponad centymetra.
• Zlokalizowane tam, gdzie słońce działa najmocniej: kości policzkowe, skronie, czoło, nos, grzbiety dłoni, dekolt i przedramiona.
• Pojawiają się zwykle po 40. roku życia, wcześniej u osób z dużą ekspozycją lub oparzeniami słonecznymi.
• Nie znikają zimą, w przeciwieństwie do piegów.

Plama soczewicowata czy pieg? Piegi (efelidy) pojawiają się w dzieciństwie, u osób o jasnej skórze, są małe i liczne, ciemnieją latem i jaśnieją zimą. Plama soczewicowata pojawia się później i utrzymuje się przez cały rok.

Dlaczego ma to znaczenie: lentigo słoneczne jest łagodne. Ale jest też markerem skumulowanych uszkodzeń słonecznych, co oznacza, że skóra wokół miała ekspozycję wystarczającą, by uzasadnić obserwację. Istnieją też zmiany, które przypominają plamę soczewicowatą, a nią nie są. Najważniejszą jest lentigo maligna, postać czerniaka in situ, która pojawia się właśnie na twarzy starszych osób z dużą ilością nagromadzonego słońca i która na początku może wyglądać jak „kolejna plama”. Dermatoskopia pomaga odróżnić te zmiany: lentigo maligna zwykle wykazuje asymetrię pigmentacji wokół mieszków, szare punkty i kłębuszki oraz struktury romboidalne, oznaki, których nie należy oczekiwać w lentigo słonecznym.

Inne zmiany, które można pomylić: płaskie rogowacenie łojotokowe (które z czasem zyskuje wypukłość i szorstką powierzchnię) oraz barwnikowe rogowacenie słoneczne (szorstkie w dotyku, potencjalnie przednowotworowe).

Odpowiedź na leczenie: ponieważ pigment jest głównie naskórkowy i dobrze odgraniczony, plama soczewicowata zwykle dobrze reaguje na zabiegi ukierunkowane. Ale dopiero po potwierdzeniu rozpoznania.

Melasma: plama, która reaguje na słońce, światło i hormony

Melasma (nazywana też ostudą, zwłaszcza gdy pojawia się w ciąży) to przewlekłe, nawracające przebarwienie. Występuje znacznie częściej u kobiet, zwłaszcza między 20. a 50. rokiem życia, oraz u osób o pośrednich i ciemniejszych fototypach. Dotyczy też mężczyzn, w mniejszym odsetku.

Jak rozpoznać:

• Brązowe plamy, czasem szarawe, o nieregularnych konturach, „jak mapa”.
• Rozmieszczenie symetryczne, po obu stronach twarzy.
• Trzy typowe układy: środkowotwarzowy (czoło, nos, górna warga, broda), najczęstszy; policzkowy (kości policzkowe); i żuchwowy (wzdłuż żuchwy).
• Górna warga w kształcie „wąsika” jest bardzo sugestywna.
• Nasila się latem i częściowo poprawia zimą, ale rzadko znika.

Co ją wywołuje: melasma nie ma jednej przyczyny. Najbardziej spójne czynniki to:

• Predyspozycje genetyczne. W międzynarodowej ankiecie wśród kobiet z melasmą około połowa miała krewnych pierwszego stopnia z tym samym schorzeniem.
• Promieniowanie ultrafioletowe, główny czynnik nasilający.
• Światło widzialne, zwłaszcza o krótkiej długości fali (niebiesko-fioletowe), które pobudza pigment dłużej na ciemniejszej skórze. Dlatego zwykły krem z filtrem, który filtruje głównie UV, nie zawsze wystarcza.
• Hormony: ciąża, doustne środki antykoncepcyjne, terapia hormonalna. Wiele kobiet zauważa początek lub nasilenie w jednej z tych faz.
• Ciepło, które u niektórych osób wydaje się nasilać pigmentację.
• Zmiany w samej skórze właściwej: najnowsze badania pokazują, że skóra z melasmą ma oznaki uszkodzeń słonecznych (elastozę), więcej naczyń i zmiany błony podstawnej. Dlatego kilku autorów opisuje dziś melasmę jako chorobę fotostarzenia, a nie tylko nadmiar pigmentu.

Dlaczego trudno ją leczyć: melasma jest przewlekła. Może bardzo się rozjaśnić dzięki leczeniu i ścisłej ochronie, ale ma tendencję do nawrotów pod wpływem letniego słońca, ciepła lub zmian hormonalnych. Istnieje też szczególne ryzyko: agresywne zabiegi (niektóre lasery, peelingi głębokie, nadmierne ciepło) mogą wywołać stan zapalny skóry i pogorszyć plamę lub spowodować przebarwienie „z odbicia”. Dlatego melasma wymaga długoterminowej i łagodnej strategii, a nie jednorazowego intensywnego zabiegu.

Ślad po trądziku: brązowy czy czerwony, to robi całą różnicę

Gdy wyprysk znika, często pozostawia płaski ślad w miejscu, w którym się znajdował. Wiele osób nazywa go „blizną”, ale w większości przypadków nią nie jest: prawdziwa blizna zmienia rzeźbę skóry (jest zapadnięta lub wyniosła), podczas gdy plama to jedynie zmiana koloru i może zniknąć całkowicie.

Istnieją dwa rodzaje płaskich plam, które warto odróżniać.

Przebarwienie pozapalne (brązowe)

• Brązowe plamy, od jasnobrązowych do prawie czarnych, dokładnie w miejscu wcześniejszych wyprysków.
• Kształt i rozmiar podobne do zmiany, która je wywołała.
• Rozmieszczenie nieregularne, asymetryczne, towarzyszące trądzikowi (twarz, ale także plecy i klatka piersiowa).
• Znacznie częstsze i trwalsze na ciemniejszej skórze. W klasycznym badaniu trądziku na skórze o ciemnej karnacji ponad połowa czarnoskórych i latynoskich pacjentów miała przebarwienie pozapalne, a wielu uważało plamy za bardziej uciążliwe niż same wypryski.
• Nasila się pod wpływem słońca i nawyku wyciskania lub wyciskania pryszczy.

Rumień pozapalny (różowy lub czerwony)

• Różowe, czerwone lub fioletowe ślady, bardziej widoczne na jasnej skórze.
• To nie pigment: to małe rozszerzone naczynia, które pozostały po stanie zapalnym.
• Prosty test: nacisnąć ślad przezroczystą szklanką lub palcem. Jeśli kolor blednie pod naciskiem i wraca po zwolnieniu, jest to przede wszystkim składnik naczyniowy. Jeśli pozostaje brązowy, to pigment.
• Środki rozjaśniające pigment są tu mało przydatne. Gdy problem się utrzymuje, możliwe są inne opcje (zabiegi ukierunkowane na naczynia, ze wskazań lekarskich).

Dobra wiadomość i warunek

Oba rodzaje śladów mają tendencję do samoistnego jaśnienia, w ciągu miesięcy, a na ciemnej skórze czasem ponad rok. Jest jednak warunek: trądzik musi być opanowany. Dopóki pojawiają się wypryski, pojawiają się nowe plamy, a żaden środek rozjaśniający nie dotrzyma tego tempa. Leczenie trądziku jest pierwszym leczeniem śladów po trądziku. Drugim jest codzienny krem z filtrem.

Jeśli ślad zmienia rzeźbę skóry (dziura, zapadnięcie lub wyniosłość), nie mówimy już o plamie, lecz o bliźnie, która wymaga innego rodzaju podejścia.

Tabela porównawcza: trzy plamy obok siebie

Inne plamy, które można pomylić

Nie wszystkie brązowe plamy na twarzy mieszczą się w tych trzech kategoriach. Niektóre z najczęstszych:

• Piegi (efelidy): drobne, liczne, od dzieciństwa, zmieniają się wraz z porami roku.
• Rogowacenie łojotokowe: zaczyna się jako płaskie, ale staje się wypukłe i zyskuje „przyklejoną”, szorstką powierzchnię. Łagodne.
• Barwnikowe rogowacenie słoneczne: szorstkie, w miejscach bardzo narażonych. Może przekształcić się w raka i powinien je leczyć lekarz.
• Przebarwienia polekowe lub wywołane fotouczuleniem: niektóre leki i perfumy nałożone na skórę przed słońcem mogą zostawiać plamy.
• Znamiona: mogą być płaskie i brązowe; wymagają obserwacji, jak każde znamię.
• Lentigo maligna i czerniak: rzadkie, ale główny powód, by pójść do lekarza przed leczeniem plamy.

Dlaczego leczenie zależy od rodzaju plamy

Wspólna podstawa dla wszystkich trzech typów: codzienny krem z filtrem, przez cały rok. Bez niego każdy zabieg rozjaśniający traci efekt w ciągu kilku tygodni ekspozycji. Od tego momentu strategie się różnią.

Plama słoneczna

• Ponieważ jest dobrze odgraniczona i powierzchowna, dobrze reaguje na zabiegi ukierunkowane na samą plamę, wybierane przez lekarza po potwierdzeniu, że jest łagodna.
• Pielęgnacja miejscowa (retinoidy, witamina C, niacynamid, kwasy złuszczające) pomaga wyrównać ogólny koloryt i złagodzić lekkie plamy, ale ma ograniczony wpływ na dobrze wykształcone plamy soczewicowate.
• Peelingi chemiczne od powierzchownych do średnich mogą pomóc, gdy występuje wiele plam i rozlane fotostarzenie.
• Leczenie nie zapobiega nowym plamom: to ochrona przed słońcem hamuje pojawianie się kolejnych.

Melasma

• Rozszerzona ochrona: krem o szerokim spektrum z filtrami, które blokują także światło widzialne. W praktyce oznacza to kremy koloryzujące, zawierające tlenki żelaza. W badaniu randomizowanym krem z dodatkową ochroną przed światłem widzialnym bardziej zmniejszył melasmę niż krem tylko z filtrem UV, a inne badanie wykazało mniej nawrotów latem przy tym rodzaju ochrony.
• Miejscowe środki rozjaśniające: hydrochinon jest od dziesięcioleci najlepiej zbadanym środkiem rozjaśniającym, stosowanym samodzielnie lub w potrójnym połączeniu z retinoidem i kortykosteroidem o niskiej sile działania. W Unii Europejskiej jest zakazany w kosmetykach i może być stosowany wyłącznie na receptę, przez ograniczony czas i pod kontrolą, z powodu ryzyka podrażnienia i, przy długotrwałym stosowaniu, ochronozy (paradoksalnego ściemnienia). Alternatywy o zróżnicowanym poziomie dowodów: kwas azelainowy, kwas kojowy, niacynamid, kwas traneksamowy miejscowo, cysteamina, arbutyna, retinoidy.
• Kwas traneksamowy doustnie: istnieją badania randomizowane wykazujące korzyść w melasmie umiarkowanej do ciężkiej, ale jest to zastosowanie poza zatwierdzonymi wskazaniami (off-label) i ma ważne przeciwwskazania, w szczególności zakrzepicę w wywiadzie, niektóre hormonalne środki antykoncepcyjne i palenie tytoniu. Wyłącznie decyzją i pod kontrolą lekarza.
• Peelingi: mogą pomóc jako uzupełnienie, o ile są powierzchowne i skóra została odpowiednio przygotowana. Agresywne peelingi zwiększają ryzyko pogorszenia.
• Lasery i światło pulsacyjne: nierówne wyniki oraz ryzyko pogorszenia i nawrotu; zarezerwowane dla wybranych przypadków, zawsze w połączeniu z terapią miejscową.
• Realistyczne oczekiwanie: kontrolować, a nie wyleczyć. Podtrzymanie jest stałe.

Przebarwienie po trądziku

• Najpierw trądzik. Metody takie jak retinoidy miejscowe i kwas azelainowy mają tę zaletę, że leczą trądzik i rozjaśniają przebarwienia jednocześnie.
• Nie wyciskać: manipulowanie wypryskami zwiększa stan zapalny, a tym samym plamę.
• Łagodne środki rozjaśniające (niacynamid, kwas azelainowy, witamina C) i peelingi powierzchowne mogą przyspieszyć rozjaśnianie, z podwójną ostrożnością na ciemnej skórze.
• Czerwone ślady: środki rozjaśniające pomagają niewiele; jeśli utrzymują się wiele miesięcy, lekarz może zaproponować zabiegi ukierunkowane na naczynia.

Częste błędy, które pogarszają każdą plamę

• Pocieranie środkami ziarnistymi lub szczotkami.
• Stosowanie kwasów lub retinoidów w wysokich stężeniach bez adaptacji, co podrażnia skórę.
• Stosowanie środków rozjaśniających kupionych poza regulowanymi kanałami, które mogą zawierać silne kortykosteroidy lub rtęć.
• Leczenie plamy i zapominanie o kremie z filtrem lub stosowanie go w niewystarczającej ilości i bez ponownego nakładania.

Kiedy plamę powinien najpierw obejrzeć lekarz

Przed jakimkolwiek zabiegiem estetycznym plamę powinien obejrzeć lekarz, jeśli:

Reguła ABCDE (A: asymetria, B: brzegi nieregularne, C: kolor niejednorodny, D: średnica powyżej 6 mm, E: ewolucja) jest dobrą wskazówką przy znamionach i plamach, ale nie zastępuje badania dermatoskopem. Leczenie podejrzanej plamy laserem lub peelingiem bez diagnozy może opóźnić wykrycie czerniaka.

Warto też zgłosić się na ocenę, gdy:

• Podejrzenie melasmy, aby ustalić bezpieczny plan długoterminowy.
• Plamy pojawiły się po rozpoczęciu stosowania nowego leku.
• Plamy po trądziku nie poprawiają się po sześciu miesiącach, mimo że trądzik jest opanowany.

W Luxmed konsultacja dotycząca skóry zawsze zaczyna się od ustalenia rodzaju plamy. Dopiero potem ustala się plan: pielęgnacja w domu, ochrona przed słońcem dopasowana do typu skóry i, jeśli ma to sens, zabiegi w gabinecie. Jeśli plama budzi wątpliwości, zostaje skierowana na ocenę lekarską przed jakimkolwiek zabiegiem.

Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji. Wyniki każdego zabiegu różnią się w zależności od osoby.

Najczęstsze pytania