Macchia solare, melasma o macchia da acne: come si distinguono

Una macchia bruna sul viso allo specchio sembra sempre la stessa cosa. Non lo è. Sotto lo stesso tono scuro possono esserci processi molto diversi: anni di sole accumulato, una pelle con tendenza ormonale e genetica a produrre pigmento, o il segno lasciato da un brufolo infiammato. E la differenza non è accademica. Ciò che schiarisce una macchia solare può peggiorare un melasma, e ciò che risolve un segno di acne in pochi mesi può essere inutile su una macchia vecchia di dieci anni.

Questo articolo spiega come si distinguono le tre macchie facciali più frequenti, cosa le provoca, come evolvono e perché il trattamento cambia in base al tipo. Spiega anche la cosa più importante: quali macchie non devono essere trattate senza una preventiva valutazione medica.

Perché compaiono le macchie: lo stesso pigmento, cause diverse

Il colore della pelle dipende soprattutto dalla melanina, un pigmento prodotto dai melanociti, cellule situate nello strato basale dell’epidermide. Ogni melanocita distribuisce il pigmento a decine di cellule vicine, i cheratinociti, che lo usano come un ombrellone sopra il proprio nucleo.

Una macchia scura (iperpigmentazione) compare quando c’è più melanina in una zona rispetto a quella circostante. Ciò può accadere per tre vie principali:

• Più melanociti o melanociti più attivi in modo permanente in un’area limitata, come accade nel lentigo solare dopo anni di radiazione ultravioletta.
• Melanociti iperreattivi a vari stimoli (sole, luce visibile, calore, ormoni), su un terreno genetico predisposto, come nel melasma.
• Una risposta all’infiammazione: quando la pelle si infiamma, i mediatori infiammatori stimolano i melanociti. È ciò che accade dopo un brufolo, una scottatura, un eczema o un trattamento troppo aggressivo.

C’è anche un dettaglio che cambia molto la prognosi: la profondità del pigmento. La melanina può restare nell’epidermide (più superficiale, bruna, migliore risposta ai trattamenti) o scendere nel derma (più profonda, tono grigiastro o bluastro, molto più persistente). In visita, l’osservazione con dermatoscopio e con luce di Wood aiuta a capire dove si trova il pigmento, anche se molte macchie sono miste.

Infine, non tutte le macchie che sembrano brune sono pigmento. Alcuni segni dell’acne sono rossi o violacei a causa di vasi dilatati, e questo richiede un approccio completamente diverso.

Macchia solare (lentigo solare): la traccia del sole accumulato

Il lentigo solare, chiamato anche lentigo senile o «macchia dell’età», è la macchia più comune della pelle invecchiata dal sole. Non ha a che fare con l’età in sé, ma con la radiazione ultravioletta accumulata nel corso di decenni.

Come si riconosce:

• Macchie da brune chiare a scure, di colore uniforme, piatte.
• Contorni ben definiti, forma rotonda, ovale o leggermente irregolare.
• Dimensione variabile, da pochi millimetri a più di un centimetro.
• Localizzate dove il sole batte di più: zigomi, tempie, fronte, naso, dorso delle mani, décolleté e avambracci.
• Compaiono in genere a partire dai 40 anni, prima in chi ha avuto molta esposizione o scottature solari.
• Non scompaiono in inverno, a differenza delle lentiggini.

Lentigo o lentiggine? Le lentiggini (efelidi) compaiono nell’infanzia, in persone dalla pelle chiara, sono piccole e numerose, si scuriscono in estate e si schiariscono in inverno. Il lentigo compare più tardi e resta tutto l’anno.

Perché è importante: il lentigo solare è benigno. Ma è anche un marcatore di danno solare cumulativo, il che significa che la pelle circostante ha avuto un’esposizione sufficiente a giustificare una sorveglianza. E ci sono lesioni che assomigliano a un lentigo e non lo sono. La più importante è il lentigo maligno, una forma di melanoma in situ che compare proprio sul viso di persone più anziane con molto sole accumulato, e che all’inizio può sembrare «solo un’altra macchia». La dermatoscopia aiuta a distinguere queste lesioni: il lentigo maligno tende a mostrare asimmetria di pigmentazione intorno ai follicoli, punti e globuli grigi e strutture romboidali, segni che non ci si aspetta in un lentigo solare.

Altre lesioni che possono confondersi: cheratosi seborroica piatta (che con il tempo acquisisce rilievo e superficie rugosa) e cheratosi attinica pigmentata (ruvida al tatto, potenzialmente precancerosa).

Risposta al trattamento: poiché il pigmento è soprattutto epidermico e ben delimitato, il lentigo risponde di solito bene ai trattamenti mirati. Ma solo dopo aver confermato la diagnosi.

Melasma: la macchia che risponde a sole, luce e ormoni

Il melasma (chiamato anche cloasma, soprattutto quando compare in gravidanza) è un’iperpigmentazione cronica e recidivante. È molto più frequente nelle donne, soprattutto tra i 20 e i 50 anni, e nei fototipi intermedi e scuri. Colpisce anche gli uomini, in proporzione minore.

Come si riconosce:

• Macchie brune, a volte grigiastre, dai contorni irregolari, «a carta geografica».
• Distribuzione simmetrica, su entrambi i lati del viso.
• Tre modelli tipici: centrofacciale (fronte, naso, labbro superiore, mento), il più comune; malare (zigomi); e mandibolare (lungo la mandibola).
• Il labbro superiore a «baffo» è molto indicativo.
• Peggiora in estate e migliora in parte in inverno, ma raramente scompare.

Cosa lo provoca: il melasma non ha una causa unica. I fattori più costanti sono:

• Predisposizione genetica. In un’indagine internazionale su donne con melasma, circa la metà aveva familiari diretti con la stessa condizione.
• Radiazione ultravioletta, il principale fattore aggravante.
• Luce visibile, soprattutto quella a lunghezza d’onda corta (blu-viola), che stimola il pigmento in modo più prolungato sulle pelli più scure. Per questo la normale protezione solare, che filtra soprattutto i raggi UV, non sempre basta.
• Ormoni: gravidanza, contraccettivi orali, terapia ormonale. Molte donne notano l’esordio o il peggioramento in una di queste fasi.
• Calore, che sembra peggiorare la pigmentazione in alcune persone.
• Alterazioni del derma stesso: la ricerca più recente mostra che la pelle con melasma presenta segni di danno solare (elastosi), più vasi e alterazioni della membrana basale. Per questo diversi autori descrivono oggi il melasma come una malattia da fotoinvecchiamento, e non solo un eccesso di pigmento.

Perché è difficile da trattare: il melasma è cronico. Può schiarirsi molto con il trattamento e una rigorosa protezione, ma tende a ripresentarsi con il sole estivo, con il calore o con i cambiamenti ormonali. E c’è un rischio specifico: i trattamenti aggressivi (alcuni laser, peeling profondi, calore eccessivo) possono infiammare la pelle e peggiorare la macchia, o provocare un’iperpigmentazione «di rimbalzo». Per questo il melasma richiede una strategia a lungo termine e delicata, e non un singolo trattamento intenso.

Macchia da acne: bruna o rossa fa tutta la differenza

Quando un brufolo scompare, lascia spesso un segno piatto nel punto in cui si trovava. Molte persone lo chiamano «cicatrice», ma nella maggior parte dei casi non lo è: una vera cicatrice altera il rilievo della pelle (resta infossata o in rilievo), mentre una macchia è soltanto un’alterazione del colore e può scomparire del tutto.

Esistono due tipi di macchia piana ed è bene distinguerli.

Iperpigmentazione post-infiammatoria (bruna)

• Macchie brune, da marrone chiaro a quasi nero, nel punto esatto di brufoli precedenti.
• Forma e dimensione simili a quelle della lesione che li ha originati.
• Distribuzione irregolare, asimmetrica, che accompagna l’acne (viso, ma anche schiena e petto).
• Molto più frequente e duratura sulle pelli più scure. In un classico studio sull’acne nella pelle di colore, più della metà dei pazienti neri e ispanici aveva iperpigmentazione post-infiammatoria, e molti consideravano le macchie più fastidiose degli stessi brufoli.
• Peggiora con il sole e con l’abitudine di spremere o manipolare i brufoli.

Eritema post-infiammatorio (rosato o rosso)

• Segni rosati, rossi o violacei, più visibili sulle pelli chiare.
• Non è pigmento: sono piccoli vasi dilatati rimasti dopo l’infiammazione.
• Test semplice: prema il segno con un bicchiere di vetro trasparente o con il dito. Se il colore sbiadisce con la pressione e ritorna quando si rilascia, è soprattutto vascolare. Se resta bruno, è pigmento.
• Gli schiarenti del pigmento sono poco utili qui. Quando persiste, le opzioni sono altre (trattamenti mirati ai vasi, su indicazione medica).

La buona notizia e la condizione

I due segni tendono a schiarirsi da soli, in alcuni mesi, a volte più di un anno sulle pelli scure. Ma c’è una condizione: l’acne deve essere sotto controllo. Finché continuano a comparire brufoli, continuano a comparire nuove macchie, e nessuno schiarente tiene il passo. Curare l’acne è il primo trattamento delle macchie da acne. Il secondo è la protezione solare quotidiana.

Se il segno ha rilievo (un buco, un affossamento o una sopraelevazione), non si tratta più di una macchia ma di una cicatrice, che richiede un altro tipo di approccio.

Tabella comparativa: le tre macchie a confronto

Altre macchie che si possono confondere

Non tutte le macchie brune del viso rientrano in queste tre categorie. Alcune tra le più frequenti:

• Lentiggini (efelidi): piccole, numerose, presenti fin dall’infanzia, variano con le stagioni.
• Cheratosi seborroica: inizia piatta ma acquisisce rilievo e una superficie «incollata», rugosa. Benigna.
• Cheratosi attinica pigmentata: ruvida, in zone molto esposte. Può evolvere in carcinoma e deve essere trattata dal medico.
• Iperpigmentazione da farmaci o da fotosensibilizzazione: alcuni farmaci e profumi applicati sulla pelle prima del sole possono lasciare macchie.
• Nevi (nei): possono essere piatti e bruni; richiedono sorveglianza, come qualsiasi neo.
• Lentigo maligno e melanoma: rari, ma il motivo principale per vedere un medico prima di trattare una macchia.

Perché il trattamento cambia in base alla macchia

C’è una base comune ai tre tipi: protezione solare quotidiana, tutto l’anno. Senza di essa, qualsiasi trattamento schiarente perde effetto in poche settimane di esposizione. Da lì in poi, le strategie divergono.

Macchia solare

• Poiché è ben delimitata e superficiale, risponde bene a trattamenti mirati alla macchia stessa, decisi dal medico dopo aver confermato che è benigna.
• Le cure topiche (retinoidi, vitamina C, niacinamide, acidi esfolianti) aiutano a uniformare il tono generale e ad attenuare le macchie lievi, ma hanno un effetto limitato sui lentigo ben formati.
• I peeling chimici da superficiali a medi possono aiutare quando ci sono più macchie e un fotoinvecchiamento diffuso.
• Trattare non impedisce nuove macchie: è la protezione solare a frenare la comparsa di quelle successive.

Melasma

• Protezione estesa: protezione solare ad ampio spettro con filtri che bloccano anche la luce visibile. In pratica, questo significa protezioni colorate, che contengono ossidi di ferro. In uno studio randomizzato, una protezione solare con ulteriore protezione contro la luce visibile ha ridotto il melasma più di una protezione solo UV, e un altro studio ha mostrato meno recidive in estate con questo tipo di protezione.
• Schiarenti topici: l’idrochinone è, da decenni, lo schiarente più studiato, da solo o in combinazione tripla con un retinoide e un corticosteroide a bassa potenza. Nell’Unione Europea è vietato nei cosmetici e può essere usato solo su prescrizione medica, per periodi limitati e con sorveglianza, per il rischio di irritazione e, con uso prolungato, di ocronosi (scurimento paradossale). Alternative con evidenza variabile: acido azelaico, acido kojico, niacinamide, acido tranexamico topico, cisteamina, arbutina, retinoidi.
• Acido tranexamico orale: esistono studi randomizzati che mostrano un beneficio nel melasma da moderato a grave, ma è un uso al di fuori delle indicazioni approvate (off-label) e ha importanti controindicazioni, in particolare una storia di trombosi, alcuni contraccettivi ormonali e il fumo. Solo su decisione e sorveglianza del medico.
• Peeling: possono aiutare come complemento, purché superficiali e con un’adeguata preparazione della pelle. I peeling aggressivi aumentano il rischio di peggioramento.
• Laser e luce pulsata: risultati irregolari e rischio di peggioramento e recidiva; sono riservati a casi selezionati, sempre combinati con terapia topica.
• Aspettativa realistica: controllare, non guarire. Il mantenimento è permanente.

Macchia da acne

• Prima di tutto, l’acne. Trattamenti come i retinoidi topici e l’acido azelaico hanno il vantaggio di trattare l’acne e schiarire le macchie allo stesso tempo.
• Non spremere: manipolare i brufoli aumenta l’infiammazione e, quindi, la macchia.
• Schiarenti delicati (niacinamide, acido azelaico, vitamina C) e peeling superficiali possono accelerare lo schiarimento, con cautela raddoppiata sulle pelli scure.
• Segni rossi: gli schiarenti aiutano poco; se persistono per molti mesi, il medico può proporre trattamenti mirati ai vasi.

Errori comuni che peggiorano qualsiasi macchia

• Strofinare con scrub a grani o spazzole.
• Applicare acidi o retinoidi ad alte concentrazioni senza adattamento, irritando la pelle.
• Usare prodotti schiarenti acquistati al di fuori dei canali regolamentati, che possono contenere corticosteroidi potenti o mercurio.
• Trattare la macchia e dimenticare la protezione solare, o applicarla in quantità insufficiente e senza riapplicarla.

Quando la macchia deve essere vista prima da un medico

Prima di qualsiasi trattamento estetico, una macchia deve essere vista da un medico se:

La regola ABCDE (Asimmetria, Bordi irregolari, Colore disomogeneo, Diametro superiore a 6 mm, Evoluzione) è un buon aiuto per nei e macchie, ma non sostituisce l’osservazione con il dermatoscopio. Trattare una macchia sospetta con laser o peeling senza diagnosi può ritardare l’individuazione di un melanoma.

Vale la pena cercare una valutazione anche quando:

• Sospetto di melasma, per definire un piano a lungo termine sicuro.
• Le macchie sono comparse dopo aver iniziato un nuovo farmaco.
• Le macchie da acne non migliorano dopo sei mesi con l’acne sotto controllo.

Alla Luxmed, la visita dermocosmetica inizia sempre con l’identificazione del tipo di macchia. Solo dopo si definisce il piano: cure a casa, protezione solare adeguata al suo tipo di pelle e, se ha senso, trattamenti in studio. Se la macchia solleva dubbi, viene indirizzata a una valutazione medica prima di qualsiasi trattamento.

Questo articolo ha scopo informativo e non sostituisce una visita. I risultati di qualsiasi trattamento variano da persona a persona.

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