Очаговая алопеция: что это и как её распознать

Однажды утром, расчёсываясь, или потому что парикмахер замечает, человек обнаруживает круглый гладкий очаг без единого волоса, которого несколько недель назад не было. Он не болит, не зудит, кожа выглядит нормально. Это самое типичное проявление очаговой алопеции, в народе известной как «плешь».

Очаговая алопеция — аутоиммунное заболевание: иммунная система атакует волосяные фолликулы, которые перестают производить волосы, не разрушаясь. Поэтому волосы могут снова расти, иногда сами. Но течение непредсказуемо: у кого-то один очаг, который проходит за месяцы, а кто-то теряет все волосы на голове и теле. В последние годы появление новых препаратов изменило лечение тяжёлых форм.

Что такое очаговая алопеция

Аутоиммунное заболевание

Обычно волосяной фолликул защищён от иммунной системы (так называемая «иммунная привилегия»). При очаговой алопеции эта защита нарушается: Т-лимфоциты атакуют основание фолликула в фазе роста, из-за чего он прекращает производить волосы и переходит в состояние покоя. Фолликул не разрушается и не замещается рубцом, поэтому волосы могут вернуться.

В этой атаке участвует сигнальный путь JAK-STAT, передающий воспалительные сигналы. Именно открытие этого пути привело к появлению новейших препаратов — ингибиторов JAK.

Кого затрагивает

• Около 2 % людей столкнутся с очаговой алопецией в течение жизни.
• Затрагивает мужчин и женщин любого происхождения.
• Может начаться в любом возрасте, в том числе в детстве, но большинство случаев возникает до 40 лет, с пиком между вторым и третьим десятилетиями.
• В 10–20 % случаев есть семейная история.

Что его запускает

Причина — сочетание генетической предрасположенности и факторов, активирующих иммунную систему. Многие связывают начало с периодом стресса, инфекцией или прививкой, но эти связи трудно доказать, и в большинстве случаев чёткого провоцирующего фактора выявить не удаётся. Человек ни в чём не «виноват», и болезнь не результат чего-либо, что он сделал.

Сопутствующие заболевания

У людей с очаговой алопецией выше вероятность других аутоиммунных или аллергических заболеваний: болезни щитовидной железы (особенно тиреоидита Хашимото), витилиго, атопического дерматита, астмы и аллергического ринита, а реже — целиакии или волчанки. Она также связана с повышенной тревожностью и депрессией, которым нужно уделять отдельное внимание. См. Жизнь с очаговой алопецией: поддержка, которая важна.

Как распознать

Типичный очаг

• Круглый или овальный, с чётко очерченными границами, размером с монету или больше.
• Гладкая кожа нормального вида, без шелушения и рубцов; иногда слегка розоватая.
• Появляется за дни или недели.
• Обычно без симптомов, хотя некоторые ощущают покалывание или лёгкий зуд перед выпадением.
• Может быть один или несколько очагов на коже головы, в бороде, на бровях, ресницах или на других участках тела.

По краю очага можно увидеть так называемые волосы в виде восклицательного знака: короткие обломанные волосы, более толстые на конце и более тонкие у кожи. Когда волосы возвращаются, они нередко сначала вырастают белыми или тонкими, а со временем восстанавливают цвет. См. Круглый очаг в волосах: когда стоит пройти обследование.

Клинические формы

Ногти

У 10–40 % людей меняются и ногти: небольшие вмятины рядами (точечные вдавления), бороздки или шероховатость. Чаще встречаются при обширных формах и связаны с худшим прогнозом.

Как ставится диагноз

В большинстве случаев диагноз клинический, ставится по анамнезу и осмотру.

Трихоскопия

Трихоскопия подтверждает диагноз и оценивает активность. Типичные признаки:

• жёлтые точки (пустые устья фолликулов);
• чёрные точки (волосы, обломанные на уровне кожи);
• волосы в виде восклицательного знака и обломанные волосы, указывающие на активное заболевание;
• короткие тонкие, иногда белые волосы, указывающие на отрастание.

Об обследовании читайте в статье Трихоскопия: исследование, которое показывает состояние кожи головы.

Измерение распространённости: индекс SALT

Для наблюдения за динамикой и выбора лечения используется индекс SALT (Severity of Alopecia Tool), который оценивает процент кожи головы без волос от 0 до 100 (Olsen et al., 2004). SALT 50 и выше означает поражение не менее половины кожи головы и, как правило, определяет тяжёлую очаговую алопецию.

Анализы

Они не подтверждают диагноз, но могут назначаться для выявления сопутствующих заболеваний (в первую очередь щитовидной железы) или перед началом системного лечения. См. Анализы при выпадении волос: что назначают.

Что может выглядеть как очаговая алопеция

Как развивается

Течение непредсказуемо и сильно различается у разных людей. В обзоре Moussa, Bokhari и Sinclair (2022):

• Около 40 % людей имеют единственный очаг, на котором волосы снова вырастают в течение шести месяцев даже без лечения.
• У других 27 % появляется больше очагов, но через год они полностью восстанавливаются.
• Около трети случаев имеют хроническую форму, с очагами, сохраняющимися более 12 месяцев. В этой группе риск перехода в тотальную или универсальную алопецию значителен.

Среди всех людей с очаговой алопецией переход в тотальную или универсальную форму встречается реже, порядка 5–10 %. Рецидивы часты: даже после того как волосы вернулись, новые очаги могут появиться через месяцы или годы.

Факторы худшего прогноза

• Начало в детстве или подростковом возрасте.
• Обширная потеря (более половины кожи головы).
• Форма в виде офиазиса.
• Изменения ногтей.
• Продолжительность более года.
• Семейная история, атопия или другие аутоиммунные заболевания.

Лечение

Окончательного излечения нет, но есть методы лечения, которые ускоряют отрастание и контролируют заболевание. Выбор зависит от распространённости, продолжительности, возраста и предпочтений человека и всегда делается на консультации. При небольших и недавних очагах наблюдение без лечения тоже разумный вариант, учитывая высокую частоту самопроизвольного восстановления.

Ограниченные формы (несколько очагов)

• Кортикостероиды, вводимые в очаг (внутриочаговые): лечение первой линии у взрослых с небольшим числом очагов. Повторяются каждые 4–6 недель. Могут вызвать лёгкое временное западение кожи в месте инъекции.
• Сильные топические кортикостероиды: альтернатива, особенно у детей или у тех, кто не переносит инъекции.
• Миноксидил наружно: может применяться как дополнение.

Обширные формы

• Контактная иммунотерапия (например, с дифенилциклопропеноном (ДФЦП)): вызывает контролируемый дерматит кожи головы, который «отвлекает» иммунную систему; требует нескольких сеансов и проводится в опытных центрах.
• Кортикостероиды внутрь: могут вызвать отрастание, но не подходят для длительного применения из-за побочных эффектов, а при прекращении потеря склонна возвращаться.
• Другие иммунодепрессанты (например, метотрексат) в отдельных случаях.

Ингибиторы JAK: главная новинка

Ингибиторы JAK блокируют сигнальный путь, поддерживающий атаку на фолликул. В Европейском союзе они одобрены при тяжёлой очаговой алопеции:

• Барицитиниб — для взрослых (одобрен в 2022 году). В исследованиях 3-й фазы BRAVE-AA1 и BRAVE-AA2 при дозе 4 мг примерно у 36–39 % пациентов к 36-й неделе волосы покрывали 80 % кожи головы и более (SALT 20 или ниже), тогда как при плацебо — у 3–6 % (King et al., 2022).
• Ритлецитиниб — для взрослых и подростков от 12 лет (одобрен в 2023 году). По данным EMA, через 24 недели у 23 % пациентов более 80 % кожи головы было покрыто волосами, против 1,5 % при плацебо; через 48 недель у 31 % была почти полная ремиссия.

Что важно знать:

• Результаты приходят через месяцы и не одинаковы для всех.
• При прекращении потеря склонна возвращаться; лечение длительное.
• Требуют предварительного обследования (инфекции, анализы, вакцинация) и регулярного наблюдения. Побочные эффекты включают инфекции, акне и изменения в анализах. EMA рекомендует особую осторожность у людей старше 65 лет, курильщиков или с сердечно-сосудистыми или онкологическими факторами риска.
• Это препараты по назначению специалиста, отпускаются в больничных условиях или по специальным показаниям, и доступность может различаться.

Маскировка и самочувствие

Парики, волосяные протезы, микропигментация бровей, макияж и платки — законные варианты, с лечением или без него. Эмоциональное влияние заслуживает отдельного внимания и, при необходимости, психологической поддержки.

Когда следует обратиться на обследование

У детей очаги всегда нужно обследовать, чтобы отличить от стригущего лишая, которому требуется противогрибковое лечение.

В Luxmed консультация по трихологии включает сбор анамнеза, осмотр, трихоскопию, расчёт индекса SALT и контрольные фотографии. Мы вместе с вами составляем план, соответствующий распространённости и активности заболевания, а при тяжёлых формах взаимодействуем с дерматологическими службами для доступа к системному лечению.

Эта статья носит информационный характер и не заменяет консультации врача. Результаты любого лечения у разных людей различаются.

Часто задаваемые вопросы