Когда пятно на лице сначала должен осмотреть врач

Большинство пятен на лице доброкачественные: солнечные пятна, мелазма, следы от акне, веснушки. Поэтому естественно воспринимать их как эстетическую проблему и сразу искать способ их осветлить. Но небольшая доля из них небезобидна, и некоторые из самых опасных поражений кожи начинаются именно с вида «просто ещё одного пятна».

Эта статья не для того, чтобы напугать. Она объясняет важнейшее правило любого лечения пятен: сначала диагноз, потом лечение. И помогает распознать признаки, при которых нужен медицинский осмотр до любого пилинга, лазера или осветляющего крема.

Почему лицу нужно особое внимание

Лицо — та часть тела, которая получает больше всего солнца в течение жизни. Оно подвергается воздействию каждый день, в любое время года, когда вы идёте пешком, ведёте машину, сидите на террасе, даже когда вы не «загораете». Это хроническое и накопительное воздействие — главный фактор риска самых частых видов рака кожи.

По данным Португальской ассоциации по раку кожи, в Португалии ежегодно выявляется около 13 тысяч новых случаев рака кожи, из них более тысячи — меланомы. Подавляющее большинство остальных — базальноклеточные и плоскоклеточные карциномы, которые появляются главным образом на открытых участках, и лицо — на первом месте.

Хорошая новость в том, что рак кожи — один из самых заметных и наиболее излечимых при раннем выявлении. При меланоме вероятность излечения зависит главным образом от толщины на момент диагностики: тонкие меланомы, выявленные рано, имеют отличный прогноз. Проблема в том, что на лице многие из этих поражений плоские, растут медленно и легко принимаются за доброкачественные пятна, которые человек имеет уже годами. Именно здесь взгляд врача имеет значение.

Поражения, маскирующиеся под пятно

Это поражения, которые чаще всего принимают за «пятно» или «сухую кожу» на лице и которые требуют медицинской диагностики.

Злокачественное лентиго: меланома, похожая на солнечное пятно

Злокачественное лентиго — это форма меланомы in situ (ещё ограниченной эпидермисом), которая обычно появляется на лице у людей старше 50–60 лет с большим накопленным солнечным воздействием. Оно плоское, коричневое, растёт очень медленно, в течение многих лет, и поэтому его легко принять за обычное солнечное лентиго. Если его не лечить, оно может стать инвазивным (меланома из злокачественного лентиго).

Признаки, вызывающие подозрение: пятно, которое расширяется, с несколькими оттенками коричневого, более тёмными или сероватыми участками, неровными контурами или которое явно больше и отличается от других солнечных пятен.

Узловая меланома и другие меланомы

Не все меланомы — плоские пятна. Узловая меланома выглядит как небольшой приподнятый плотный узелок, который растёт за недели–месяцы, иногда без пигмента (цвета кожи или розоватый). Она плохо соответствует правилу ABCDE, поэтому для неё существует другое правило (см. ниже; Kelly et al., 2003).

Актинический кератоз: «сухая кожа», которая не проходит

Небольшие шероховатые участки, на ощупь похожие на наждачную бумагу, розовые, красноватые или коричневатые, в сильно подверженных солнцу зонах (лоб, нос, скулы, лысеющая кожа головы, нижняя губа). Часто их легче почувствовать пальцем, чем увидеть. Это предраковые поражения: небольшая их часть может перейти в плоскоклеточный рак. Бывают и пигментированные формы, которые принимают за солнечные пятна.

Базальноклеточная карцинома: «прыщ», который не заживает

Это самый частый рак кожи, и он появляется преимущественно на лице. Растёт медленно и редко распространяется, но без лечения может разрушить окружающие ткани. Проявляется как:

• Небольшой перламутровый полупрозрачный узелок с мелкими сосудами на поверхности.
• «Прыщ» или ранка, которая легко кровоточит, покрывается корочкой, будто заживает и снова открывается.
• Розоватое плоское пятно, слегка блестящее, которое не исчезает.
• Пигментированные формы, коричневые или сероватые, чаще встречаются на более тёмной коже.

Плоскоклеточная карцинома

Шероховатое поражение с корочкой или толстой чешуйкой, иногда болезненное, растущее за недели–месяцы. Появляется на открытых участках, на губах и ушах и имеет больший потенциал к распространению, чем базальноклеточная карцинома.

Другие ситуации, требующие консультации

• Пятна, появляющиеся внезапно и во множестве.
• Пятна, сопровождающиеся другими симптомами (усталость, потеря веса, изменения на других участках кожи или слизистых).
• Пятна, появившиеся после нового лекарства.
• Светлые или белые пятна, которые разрастаются (могут соответствовать витилиго или поверхностной грибковой инфекции, среди прочих причин).

Тревожные признаки: правила, которые помогают

Правило ABCDE

Создано, чтобы помочь распознавать меланомы среди родинок и пигментных пятен (Abbasi et al., 2004):

Из всех правил самое важное — E (Эволюция): меняющееся пятно всегда заслуживает осмотра.

Признак «гадкого утёнка»

У одного и того же человека родинки и пятна обычно похожи друг на друга. Поражение, явно отличающееся от остальных (более тёмное, крупнее, другой формы или цвета), следует осмотреть, даже если оно не отвечает критериям ABCDE (Grob и Bonerandi, 1998).

Правило EFG для возвышающихся образований

При узлах, которые быстро растут, как при узловой меланоме:

• Elevated (приподнятое над кожей)
• Firm (плотное на ощупь)
• Growing, то есть постепенно растёт более месяца

Признаки, не зависящие от цвета

Эти правила помогают решить, когда обращаться к врачу. Они не предназначены для исключения рака: начальные поражения могут не иметь ни одного из этих признаков, а у многих доброкачественных есть некоторые из них.

Кому стоит быть внимательнее

Риск рака кожи выше у тех, у кого:

• Светлая кожа, светлые глаза, рыжие или светлые волосы, которая легко обгорает и плохо загорает.
• Большая накопленная солнечная экспозиция: работа на открытом воздухе, спорт на улице, жизнь у моря.
• Солнечные ожоги в анамнезе, особенно в детстве и подростковом возрасте.
• Посещение солярия.
• Много родинок (более 50) или атипичные родинки.
• Личный или семейный анамнез меланомы или других видов рака кожи.
• Возраст старше 50 лет.
• Иммуносупрессия, например у людей после трансплантации или принимающих иммунодепрессанты.
• Много солнечных пятен и актинических кератозов, которые служат маркерами накопленного солнечного повреждения.

У людей с более тёмной кожей риск ниже, но иммунитета нет. У них меланомы чаще возникают на ладонях, подошвах и ногтях и нередко диагностируются позже.

Почему пятно нельзя лечить до постановки диагноза

Может показаться излишней осторожностью. Это не так. Есть три конкретные причины.

1. Лечение может стереть улику, не устранив болезнь. Лазеры, импульсный свет, пилинги и осветляющие средства действуют на пигмент. При доброкачественном пятне это и есть цель. При злокачественном лентиго или меланоме пигмент на поверхности может исчезнуть, пока аномальные клетки остаются. Поражение «возвращается» через несколько месяцев, когда диагностика уже задержана.

Это задокументировано. В случае, опубликованном в Medical Journal of Australia в 2017 году, описана 56-летняя женщина с пигментным пятном на скуле, которое росло 18 месяцев; его обработали лазером в эстетической клинике без какой-либо предварительной клинической или дерматоскопической оценки (Bala et al., 2017). Пигмент полностью исчез, но в течение следующего года поражение вернулось. Биопсия подтвердила злокачественное лентиго. Авторы подчёркивают, что не доказано, будто лазер вызывает меланому, однако лечение недиагностированных поражений может задержать диагностику и ухудшить прогноз. Аналогичные серии случаев описаны и в других странах (Delker et al., 2017).

2. Лечение может затруднить последующую диагностику. После лазера или пилинга на поражении остаются изменения от заживления и остаточный пигмент, из-за которых дерматоскопию и даже анализ биопсии труднее интерпретировать. Говорят даже о «псевдомеланоме»: обработанные поражения начинают выглядеть как меланомы, не являясь ими, и возможно и обратное.

3. Лечение может оказаться неверным. Актинический кератоз требует специфического медицинского лечения; базальноклеточная карцинома требует хирургического вмешательства или другой направленной терапии. Ни один осветляющий крем или эстетический пилинг этого не заменит, а потерянное время имеет значение.

Поэтому при ответственном подходе любое лечение пятен начинается с осмотра поражения. Если возникает сомнение, эстетическая процедура откладывается до постановки диагноза. О том, как проходит серьёзная процедура, читайте в статье Химический пилинг: чего ожидать в день процедуры, во время шелушения и в последующие недели.

Что происходит на консультации

Многие откладывают консультацию из опасения того, что она подразумевает. В большинстве случаев она проста, быстра и безболезненна.

• Анамнез. Как давно существует пятно, менялось ли оно, болит ли, зудит или кровоточит; история пребывания на солнце, ожогов, посещения солярия; случаи рака кожи в семье; принимаемые лекарства.
• Осмотр невооружённым глазом при хорошем освещении, с сопоставлением поражения с остальными (врач нередко осматривает и другие участки тела).
• Дерматоскопия. Дерматоскоп — это лупа с собственной подсветкой, которую прикладывают к коже, позволяющая увидеть структуры, невидимые невооружённым глазом. Он значительно улучшает способность отличать доброкачественные поражения от злокачественных по сравнению с обычным осмотром (Vestergaard et al., 2008). Это не больно и занимает от нескольких секунд до нескольких минут.
• Фотофиксация для наблюдения при поражениях, которые не вызывают подозрений, но за которыми стоит следить. Сравнение снимков в течение нескольких месяцев — один из самых эффективных способов заметить изменения.
• Биопсия, если есть сомнения. Берут небольшой фрагмент или удаляют поражение целиком под местной анестезией, а ткань исследуют под микроскопом. Это единственное исследование, надёжно подтверждающее диагноз.

В итоге возможны три сценария: поражение доброкачественное, и при желании его можно обработать эстетически; поражение нужно наблюдать и пересматривать; или поражению требуется биопсия либо медицинское лечение. В любом случае вы уходите с консультации, зная, что у вас.

В Национальной службе здравоохранения семейный врач может осмотреть поражение и при необходимости направить к дерматологу.

Самоосмотр и профилактика

Как наблюдать за кожей лица дома

• Раз в месяц при хорошем естественном освещении, стоя лицом к зеркалу.
• Осмотрите лоб, виски, веки, нос (включая крылья), скулы, губы, подбородок, уши (спереди и сзади) и шею. Для боковых зон используйте ручное зеркало.
• Проведите пальцами по коже: актинические кератозы легче почувствовать, чем увидеть.
• Фотографируйте пятна, за которыми хотите следить, всегда при одинаковом освещении и на одинаковом расстоянии, и сравнивайте раз в 3 месяца.
• Если кожа головы открыта (облысение), включите и её, попросив кого-нибудь о помощи.

Профилактика

• Солнцезащитное средство широкого спектра, SPF 30 или выше (50 для светлой кожи или при отягощённом анамнезе), каждый день, в достаточном количестве и с повторным нанесением на открытом воздухе. Смотрите Солнцезащитное средство с тоном: как выбрать и как наносить.
• Шляпа с широкими полями и солнцезащитные очки.
• Избегать часов с наибольшим излучением, особенно с 12 до 16 часов летом.
• Не пользоваться солярием.
• Особенно защищать детей.
• Регулярно посещать дерматолога, если вы входите в группу риска.

В Luxmed любое лечение пятен начинается с осмотра поражения. Если пятно вызывает сомнения, его не лечат: направляют на медицинскую консультацию. Только после подтверждения доброкачественности определяется эстетический план.

Эта статья носит информационный характер и не заменяет консультации врача. Если у вас есть изменившееся поражение или оно вас беспокоит, обратитесь к семейному врачу или дерматологу.

Часто задаваемые вопросы