Солнечное пятно, мелазма или след от акне: как их отличить

Коричневое пятно на лице в зеркале всегда выглядит одинаково. Но это не так. За одним и тем же тёмным оттенком могут стоять совершенно разные процессы: годы накопленного солнечного воздействия, кожа с гормональной и генетической склонностью вырабатывать пигмент или след, оставшийся после воспалённого прыща. И разница не академическая. То, что осветляет солнечное пятно, может ухудшить мелазму, а то, что за несколько месяцев устраняет след от акне, может быть бесполезно при пятне десятилетней давности.

В этой статье объясняется, как отличить три самых частых пятна на лице, что их вызывает, как они развиваются и почему лечение зависит от типа. Объясняется также самое важное: какие пятна нельзя лечить без предварительной медицинской оценки.

Почему появляются пятна: один и тот же пигмент, разные причины

Цвет кожи зависит главным образом от меланина — пигмента, вырабатываемого меланоцитами, клетками базального слоя эпидермиса. Каждый меланоцит передаёт пигмент десяткам соседних клеток, кератиноцитам, которые используют его как зонтик над своим ядром.

Тёмное пятно (гиперпигментация) возникает, когда в одной зоне больше меланина, чем вокруг. Это может произойти тремя основными путями:

• Больше меланоцитов или постоянно более активные меланоциты на ограниченном участке, как при солнечном лентиго после лет воздействия ультрафиолета.
• Гиперреактивные меланоциты, отвечающие на разные стимулы (солнце, видимый свет, жара, гормоны) на генетически предрасположенной почве, как при мелазме.
• Реакция на воспаление: когда кожа воспаляется, медиаторы воспаления стимулируют меланоциты. Так бывает после прыща, ожога, экземы или слишком агрессивной процедуры.

Есть ещё деталь, которая сильно меняет прогноз: глубина залегания пигмента. Меланин может оставаться в эпидермисе (более поверхностно, коричневый, лучше отвечает на лечение) или опуститься в дерму (глубже, сероватый или голубоватый оттенок, гораздо более стойкий). На консультации осмотр с дерматоскопом и лампой Вуда помогает понять, где находится пигмент, хотя многие пятна смешанные.

И наконец, не всякое пятно, которое выглядит коричневым, — это пигмент. Некоторые следы от акне красные или фиолетовые из-за расширенных сосудов, и тогда подход совершенно другой.

Солнечное пятно (солнечное лентиго): память о накопленном солнце

Солнечное лентиго, которое также называют старческим лентиго или «возрастным пятном», — самое распространённое пятно на коже, постаревшей от солнца. Оно связано не с самим возрастом, а с ультрафиолетовым излучением, накопленным за десятилетия.

Как распознать:

• Светло- или тёмно-коричневые пятна однородного цвета, плоские.
• Чёткие контуры, круглая, овальная или слегка неправильная форма.
• Размер различается: от нескольких миллиметров до более сантиметра.
• Расположены там, куда больше всего падает солнце: скулы, виски, лоб, нос, тыльная сторона кистей, декольте и предплечья.
• Обычно появляются после 40 лет, раньше — у тех, кто много бывал на солнце или получал солнечные ожоги.
• Не исчезают зимой, в отличие от веснушек.

Лентиго или веснушка? Веснушки (эфелиды) появляются в детстве у людей со светлой кожей, они мелкие и многочисленные, летом темнеют, а зимой светлеют. Лентиго появляется позже и сохраняется круглый год.

Почему это важно: солнечное лентиго доброкачественно. Но оно также маркер накопленного солнечного повреждения, а значит, окружающая кожа получила достаточно солнца, чтобы оправдать наблюдение. И есть поражения, похожие на лентиго, но им не являющиеся. Самое важное из них — злокачественное лентиго, форма меланомы in situ, которая появляется именно на лице пожилых людей с большим накопленным солнцем и в начале может выглядеть как «просто ещё одно пятно». Дерматоскопия помогает отличить эти поражения: для злокачественного лентиго характерны асимметричная пигментация вокруг фолликулов, серые точки и глобулы и ромбовидные структуры — признаки, которых не ожидают при солнечном лентиго.

Другие поражения, которые можно перепутать: плоский себорейный кератоз (который со временем становится выпуклым и приобретает шероховатую поверхность) и пигментный актинический кератоз (шероховатый на ощупь, потенциально предраковый).

Реакция на лечение: поскольку пигмент в основном эпидермальный и чётко очерчен, лентиго обычно хорошо отвечает на целенаправленное лечение. Но только после подтверждения диагноза.

Мелазма: пятно, которое реагирует на солнце, свет и гормоны

Мелазма (её также называют хлоазмой, особенно когда она появляется при беременности) — это хроническая рецидивирующая гиперпигментация. Она гораздо чаще встречается у женщин, особенно в возрасте от 20 до 50 лет, и у людей со средними и тёмными фототипами. Она бывает и у мужчин, но реже.

Как распознать:

• Коричневые пятна, иногда сероватые, с неровными контурами, «географической картой».
• Симметричное расположение, с обеих сторон лица.
• Три типичных варианта расположения: центрофациальный (лоб, нос, верхняя губа, подбородок) — самый частый; малярный (скулы); и мандибулярный (вдоль челюсти).
• Верхняя губа в форме «усиков» очень показательна.
• Усиливается летом и частично уменьшается зимой, но редко исчезает полностью.

Что её вызывает: у мелазмы нет единственной причины. Наиболее стабильные факторы:

• Генетическая предрасположенность. В международном опросе женщин с мелазмой примерно у половины были близкие родственники с таким же состоянием.
• Ультрафиолетовое излучение, главный усугубляющий фактор.
• Видимый свет, особенно коротковолновый (сине-фиолетовый), который стимулирует пигмент дольше на более тёмной коже. Поэтому обычного солнцезащитного средства, которое фильтрует в основном УФ, не всегда достаточно.
• Гормоны: беременность, оральные контрацептивы, гормональная терапия. Многие женщины замечают начало или усиление в один из этих периодов.
• Жара, которая, по-видимому, усиливает пигментацию у некоторых людей.
• Изменения самой дермы: самые новые исследования показывают, что в коже при мелазме есть признаки солнечного повреждения (эластоз), больше сосудов и изменения базальной мембраны. Поэтому многие авторы сегодня описывают мелазму как болезнь фотостарения, а не просто избыток пигмента.

Почему её трудно лечить: мелазма хроническая. Она может сильно посветлеть при лечении и строгой защите, но склонна возвращаться с летним солнцем, от жары или при гормональных изменениях. И есть особый риск: агрессивные методы (некоторые лазеры, глубокие пилинги, чрезмерное тепло) могут воспалить кожу и усилить пятно или вызвать «рикошетную» гиперпигментацию. Поэтому мелазма требует долгосрочной и бережной стратегии, а не одной интенсивной процедуры.

След от акне: коричневый или красный — разница принципиальна

Когда прыщ проходит, на его месте часто остаётся плоский след. Многие называют его «рубцом», но в большинстве случаев это не так: настоящий рубец меняет рельеф кожи (он впалый или выступающий), а пятно — это лишь изменение цвета, и оно может исчезнуть полностью.

Плоские пятна бывают двух типов, и их важно различать.

Поствоспалительная гиперпигментация (коричневая)

• Коричневые пятна, от светло-коричневых до почти чёрных, ровно на месте прежних прыщей.
• Форма и размер, схожие с теми, что были у вызвавшего их поражения.
• Неравномерное, асимметричное расположение, сопровождающее акне (лицо, а также спина и грудь).
• Гораздо чаще и дольше сохраняется на более тёмной коже. В классическом исследовании акне на коже с тёмным оттенком более чем у половины чернокожих и латиноамериканских пациентов была поствоспалительная гиперпигментация, и многие считали пятна более неприятными, чем сами прыщи.
• Усиливается от солнца и привычки выдавливать или трогать прыщи.

Поствоспалительная эритема (розовая или красная)

• Розовые, красные или фиолетовые следы, более заметные на светлой коже.
• Это не пигмент: это небольшие расширенные сосуды, оставшиеся после воспаления.
• Простой тест: надавите на след прозрачным стеклянным стаканом или пальцем. Если цвет бледнеет при надавливании и возвращается, когда вы отпускаете, это в основном сосудистый компонент. Если остаётся коричневым, это пигмент.
• Осветляющие средства здесь малополезны. Если проблема сохраняется, есть другие варианты (процедуры, направленные на сосуды, по медицинским показаниям).

Хорошая новость и условие

Оба следа обычно светлеют сами за месяцы, а на тёмной коже иногда больше года. Но есть условие: акне должно быть под контролем. Пока продолжают появляться прыщи, продолжают появляться новые пятна, и никакое осветляющее средство не поспевает за этим темпом. Лечение акне — первое лечение следов от акне. Второе — ежедневное солнцезащитное средство.

Если у следа есть рельеф (ямка, углубление или возвышение), речь уже не о пятне, а о рубце, который требует другого подхода.

Сравнительная таблица: три пятна рядом

Другие пятна, которые можно перепутать

Не все коричневые пятна на лице укладываются в эти три категории. Некоторые из самых частых:

• Веснушки (эфелиды): мелкие, многочисленные, с детства, меняются в зависимости от времени года.
• Себорейный кератоз: начинается плоским, но становится выпуклым с «приклеенной» шероховатой поверхностью. Доброкачественный.
• Пигментный актинический кератоз: шероховатый, на сильно открытых участках. Может перейти в карциному и должен лечиться врачом.
• Гиперпигментация из-за лекарств или фотосенсибилизации: некоторые препараты и духи, нанесённые на кожу перед выходом на солнце, могут оставить пятна.
• Невусы (родинки): могут быть плоскими и коричневыми; требуют наблюдения, как любая родинка.
• Злокачественное лентиго и меланома: редки, но это главная причина показаться врачу до лечения пятна.

Почему лечение зависит от вида пятна

У всех трёх типов есть общая основа: ежедневное солнцезащитное средство круглый год. Без него любое осветляющее лечение теряет эффект через несколько недель пребывания на солнце. Дальше стратегии расходятся.

Солнечное пятно

• Поскольку оно чётко очерчено и поверхностно, оно хорошо реагирует на методы, направленные на само пятно, которые выбирает врач после подтверждения, что оно доброкачественное.
• Местный уход (ретиноиды, витамин C, ниацинамид, отшелушивающие кислоты) помогает выровнять общий тон и сгладить лёгкие пятна, но слабо действует на сформировавшиеся лентиго.
• Поверхностные и срединные химические пилинги могут помочь при множественных пятнах и диффузном фотостарении.
• Лечение не предотвращает новые пятна: появление следующих сдерживает защита от солнца.

Мелазма

• Расширенная защита: солнцезащитное средство широкого спектра с фильтрами, которые также блокируют видимый свет. На практике это солнцезащитные средства с тоном, содержащие оксиды железа. В рандомизированном исследовании средство с дополнительной защитой от видимого света уменьшало мелазму сильнее, чем средство только с УФ-защитой, а другое исследование показало меньше рецидивов летом при такой защите.
• Топические осветляющие средства: гидрохинон — самое изученное осветляющее средство на протяжении десятилетий, отдельно или в тройной комбинации с ретиноидом и кортикостероидом низкой активности. В Европейском союзе он запрещён в косметике и может применяться только по рецепту врача, ограниченными курсами и под наблюдением из-за риска раздражения и, при длительном применении, охроноза (парадоксального потемнения). Альтернативы с различной доказательной базой: азелаиновая кислота, койевая кислота, ниацинамид, топическая транексамовая кислота, цистеамин, арбутин, ретиноиды.
• Транексамовая кислота внутрь: есть рандомизированные исследования, показывающие пользу при мелазме средней и тяжёлой степени, но это применение вне зарегистрированных показаний (off-label), и у неё есть важные противопоказания, в частности тромбозы в анамнезе, некоторые гормональные контрацептивы и курение. Только по решению врача и под его наблюдением.
• Пилинги: могут помочь как дополнение, если они поверхностные и кожа к ним правильно подготовлена. Агрессивные пилинги повышают риск ухудшения.
• Лазеры и импульсный свет: результаты неравномерны, есть риск ухудшения и рецидива; их оставляют для отдельных случаев, всегда в сочетании с местной терапией.
• Реалистичные ожидания: контролировать, а не излечивать. Поддерживающий уход нужен постоянно.

Пятно после акне

• Сначала акне. Такие методы, как топические ретиноиды и азелаиновая кислота, имеют то преимущество, что одновременно лечат акне и осветляют пятна.
• Не выдавливайте: трогать прыщи — значит усиливать воспаление и, следовательно, пятно.
• Мягкие осветляющие средства (ниацинамид, азелаиновая кислота, витамин C) и поверхностные пилинги могут ускорить осветление, с удвоенной осторожностью на тёмной коже.
• Красные следы: осветляющие средства помогают мало; если они сохраняются много месяцев, врач может предложить методы, направленные на сосуды.

Частые ошибки, усугубляющие любое пятно

• Растирание скрабами с гранулами или щётками.
• Нанесение кислот или ретиноидов в высоких концентрациях без привыкания, раздражающее кожу.
• Использование осветляющих средств, купленных вне регулируемых каналов, которые могут содержать сильные кортикостероиды или ртуть.
• Лечить пятно и забывать о солнцезащитном средстве либо наносить его в недостаточном количестве и без повторного нанесения.

Когда пятно сначала должен осмотреть врач

Перед любой эстетической процедурой пятно должен осмотреть врач, если:

Правило ABCDE (A — асимметрия, B — неровные границы, C — неоднородный цвет, D — диаметр более 6 мм, E — эволюция) — хороший ориентир для родинок и пятен, но не заменяет осмотра с дерматоскопом. Лечение подозрительного пятна лазером или пилингом без диагноза может задержать выявление меланомы.

Обратиться за консультацией также стоит, когда:

• Подозрение на мелазму — чтобы составить безопасный долгосрочный план.
• Пятна появились после начала приёма нового лекарства.
• Следы от акне не улучшаются через шесть месяцев при контролируемом акне.

В Luxmed консультация по коже всегда начинается с определения типа пятна. Только после этого составляется план: домашний уход, защита от солнца, подходящая вашему типу кожи, и, если это уместно, процедуры в кабинете. Если пятно вызывает сомнения, вас направляют на медицинскую оценку до начала любого лечения.

Эта статья носит информационный характер и не заменяет консультации. Результаты любого лечения у разных людей различаются.

Часто задаваемые вопросы