Mancha solar, melasma ou mancha de acne: como se distinguem

Uma mancha castanha na cara parece sempre a mesma coisa ao espelho. Não é. Por baixo do mesmo tom escuro podem estar processos muito diferentes: anos de sol acumulado, uma pele com tendência hormonal e genética para fabricar pigmento, ou a marca que uma borbulha deixou ao inflamar. E a diferença não é académica. O que clareia uma mancha solar pode piorar um melasma, e o que resolve uma marca de acne em meses pode ser inútil numa mancha com dez anos.

Este artigo explica como se distinguem as três manchas faciais mais frequentes, o que as provoca, como evoluem e porque o tratamento muda conforme o tipo. Explica também o mais importante: que manchas não devem ser tratadas sem uma avaliação médica prévia.

Porque aparecem manchas: o mesmo pigmento, causas diferentes

A cor da pele depende sobretudo da melanina, um pigmento produzido pelos melanócitos, células situadas na camada basal da epiderme. Cada melanócito distribui o pigmento por dezenas de células vizinhas, os queratinócitos, que o usam como um guarda-sol sobre o seu núcleo.

Uma mancha escura (hiperpigmentação) surge quando há mais melanina numa zona do que à volta. Isso pode acontecer por três vias principais:

• Mais melanócitos ou melanócitos mais ativos de forma permanente numa área limitada, como acontece no lentigo solar depois de anos de radiação ultravioleta.
• Melanócitos hiper-reativos a vários estímulos (sol, luz visível, calor, hormonas), num terreno genético predisposto, como no melasma.
• Uma resposta à inflamação: quando a pele inflama, os mediadores inflamatórios estimulam os melanócitos. É o que acontece depois de uma borbulha, de uma queimadura, de um eczema ou de um tratamento demasiado agressivo.

Há ainda um detalhe que muda muito o prognóstico: a profundidade do pigmento. A melanina pode ficar na epiderme (mais superficial, castanha, melhor resposta a tratamentos) ou cair para a derme (mais profunda, tom acinzentado ou azulado, muito mais persistente). Na consulta, a observação com dermatoscópio e com luz de Wood ajuda a perceber onde está o pigmento, embora muitas manchas sejam mistas.

Por fim, nem toda a mancha que parece castanha é pigmento. Algumas marcas de acne são vermelhas ou arroxeadas por causa de vasos dilatados, e isso exige uma abordagem completamente diferente.

Mancha solar (lentigo solar): o registo do sol acumulado

O lentigo solar, também chamado lentigo senil ou «mancha de idade», é a mancha mais comum da pele envelhecida pelo sol. Não tem a ver com a idade em si, mas com a radiação ultravioleta acumulada ao longo de décadas.

Como se reconhece:

• Manchas castanhas claras a escuras, de cor uniforme, planas.
• Contornos bem definidos, forma redonda, oval ou ligeiramente irregular.
• Tamanho variável, de poucos milímetros a mais de um centímetro.
• Localizadas onde o sol bate mais: maçãs do rosto, têmporas, testa, nariz, dorso das mãos, decote e antebraços.
• Surgem geralmente a partir dos 40 anos, mais cedo em quem teve muita exposição ou queimaduras solares.
• Não desaparecem no inverno, ao contrário das sardas.

Lentigo ou sarda? As sardas (efélides) aparecem na infância, em pessoas de pele clara, são pequenas e numerosas, escurecem no verão e clareiam no inverno. O lentigo aparece mais tarde e mantém-se todo o ano.

Porque importa: o lentigo solar é benigno. Mas é também um marcador de dano solar cumulativo, o que significa que a pele à volta teve exposição suficiente para justificar vigilância. E há lesões que se parecem com um lentigo e não o são. A mais importante é o lentigo maligno, uma forma de melanoma in situ que surge precisamente na cara de pessoas mais velhas com muito sol acumulado, e que no início pode parecer «só mais uma mancha». A dermatoscopia ajuda a distinguir estas lesões: o lentigo maligno tende a mostrar assimetria de pigmentação à volta dos folículos, pontos e glóbulos cinzentos e estruturas romboides, sinais que não são de esperar num lentigo solar.

Outras lesões que podem confundir-se: queratose seborreica plana (que com o tempo ganha relevo e superfície rugosa) e queratose actínica pigmentada (áspera ao toque, potencialmente pré-maligna).

Resposta ao tratamento: como o pigmento é sobretudo epidérmico e bem delimitado, o lentigo costuma responder bem a tratamentos dirigidos. Mas só depois de confirmado o diagnóstico.

Melasma: a mancha que responde ao sol, à luz e às hormonas

O melasma (também chamado cloasma, sobretudo quando surge na gravidez) é uma hiperpigmentação crónica e recorrente. É muito mais frequente em mulheres, sobretudo entre os 20 e os 50 anos, e em fotótipos intermédios e escuros. Também afeta homens, numa proporção menor.

Como se reconhece:

• Manchas castanhas, por vezes acinzentadas, de contornos irregulares, «em mapa».
• Distribuição simétrica, dos dois lados da cara.
• Três padrões típicos: centrofacial (testa, nariz, lábio superior, queixo), o mais comum; malar (maçãs do rosto); e mandibular (ao longo do maxilar).
• O lábio superior em forma de «bigode» é muito sugestivo.
• Agrava no verão e melhora parcialmente no inverno, mas raramente desaparece.

O que o provoca: o melasma não tem uma causa única. Os fatores mais consistentes são:

• Predisposição genética. Num inquérito internacional a mulheres com melasma, cerca de metade tinha familiares diretos com a mesma condição.
• Radiação ultravioleta, o principal agravante.
• Luz visível, sobretudo a de comprimento de onda curto (azul-violeta), que estimula pigmento de forma mais prolongada em peles mais escuras. Por isso o protetor solar comum, que filtra sobretudo UV, nem sempre chega.
• Hormonas: gravidez, contracetivos orais, terapêutica hormonal. Muitas mulheres notam o início ou o agravamento numa destas fases.
• Calor, que parece agravar a pigmentação em algumas pessoas.
• Alterações da própria derme: a investigação mais recente mostra que a pele com melasma tem sinais de dano solar (elastose), mais vasos e alterações da membrana basal. Por isso vários autores descrevem hoje o melasma como uma doença de fotoenvelhecimento, e não apenas um excesso de pigmento.

Porque é difícil de tratar: o melasma é crónico. Pode clarear muito com tratamento e proteção rigorosa, mas tende a voltar com o sol do verão, com o calor ou com mudanças hormonais. E há um risco específico: tratamentos agressivos (alguns lasers, peelings profundos, calor excessivo) podem inflamar a pele e piorar a mancha, ou provocar hiperpigmentação «de ricochete». Por isso o melasma pede uma estratégia de longo prazo e gentil, e não um tratamento único intenso.

Mancha de acne: castanha ou vermelha faz toda a diferença

Quando uma borbulha desaparece, deixa muitas vezes uma marca plana no sítio onde estava. Muita gente chama-lhe «cicatriz», mas na maior parte dos casos não é: uma cicatriz verdadeira altera o relevo da pele (fica afundada ou elevada), enquanto uma mancha é apenas uma alteração de cor e pode desaparecer por completo.

Há dois tipos de marca plana, e convém distingui-los.

Hiperpigmentação pós-inflamatória (castanha)

• Manchas castanhas, de castanho-claro a quase negro, no sítio exato de borbulhas anteriores.
• Forma e tamanho semelhantes aos da lesão que lhes deu origem.
• Distribuição irregular, assimétrica, acompanhando a acne (cara, mas também costas e peito).
• Muito mais frequente e duradoura em peles mais escuras. Num estudo clássico de acne em pele de cor, mais de metade dos doentes negros e hispânicos tinha hiperpigmentação pós-inflamatória, e muitos consideravam as manchas mais incómodas do que as próprias borbulhas.
• Agrava com o sol e com o hábito de espremer ou manipular as borbulhas.

Eritema pós-inflamatório (rosado ou vermelho)

• Marcas rosadas, vermelhas ou arroxeadas, mais visíveis em peles claras.
• Não é pigmento: são pequenos vasos dilatados que ficaram depois da inflamação.
• Teste simples: pressione a marca com um copo de vidro transparente ou com o dedo. Se a cor empalidece à pressão e volta quando solta, é sobretudo vascular. Se se mantém castanha, é pigmento.
• Os clareadores de pigmento são pouco úteis aqui. Quando persiste, as opções são outras (tratamentos dirigidos aos vasos, por indicação médica).

A boa notícia e a condição

As duas marcas tendem a clarear sozinhas, em meses, às vezes mais de um ano em peles escuras. Mas há uma condição: a acne tem de estar controlada. Enquanto continuarem a aparecer borbulhas, continuam a aparecer manchas novas, e nenhum clareador acompanha esse ritmo. Tratar a acne é o primeiro tratamento das manchas de acne. O segundo é o protetor solar diário.

Se a marca tem relevo (um buraco, um afundamento ou uma elevação), já não estamos a falar de mancha mas de cicatriz, que exige outro tipo de abordagem.

Tabela comparativa: as três manchas lado a lado

Outras manchas que se podem confundir

Nem todas as manchas castanhas da cara cabem nestas três categorias. Algumas das mais frequentes:

• Sardas (efélides): pequenas, numerosas, desde a infância, variam com as estações.
• Queratose seborreica: começa plana mas ganha relevo e uma superfície «colada», rugosa. Benigna.
• Queratose actínica pigmentada: áspera, em zonas muito expostas. Pode evoluir para carcinoma e deve ser tratada pelo médico.
• Hiperpigmentação por medicamentos ou fotossensibilização: alguns fármacos e perfumes aplicados na pele antes do sol podem deixar manchas.
• Nevos (sinais): podem ser planos e castanhos; precisam de vigilância, como qualquer sinal.
• Lentigo maligno e melanoma: raros, mas a razão principal para ver um médico antes de tratar uma mancha.

Porque o tratamento muda conforme a mancha

Há uma base comum aos três tipos: protetor solar diário, todo o ano. Sem ele, qualquer tratamento clareador perde o efeito em poucas semanas de exposição. A partir daí, as estratégias divergem.

Mancha solar

• Por ser bem delimitada e superficial, responde bem a tratamentos dirigidos à própria mancha, decididos pelo médico depois de confirmar que é benigna.
• Os cuidados tópicos (retinoides, vitamina C, niacinamida, ácidos esfoliantes) ajudam a uniformizar o tom geral e a atenuar manchas ligeiras, mas têm efeito limitado em lentigos bem formados.
• Peelings químicos superficiais a médios podem ajudar quando há várias manchas e fotoenvelhecimento difuso.
• Tratar não impede novas manchas: a proteção solar é o que trava o aparecimento das seguintes.

Melasma

• Proteção alargada: protetor de amplo espectro com filtros que também bloqueiam a luz visível. Na prática, isso significa protetores com cor, que contêm óxidos de ferro. Num ensaio aleatorizado, um protetor com proteção adicional contra a luz visível reduziu mais o melasma do que um protetor só UV, e outro estudo mostrou menos recaídas no verão com este tipo de proteção.
• Clareadores tópicos: a hidroquinona é, há décadas, o clareador mais estudado, isolada ou em combinação tripla com um retinóide e um corticoide de baixa potência. Na União Europeia está proibida em cosméticos e só pode ser usada por prescrição médica, por períodos limitados e com vigilância, pelo risco de irritação e, com uso prolongado, de ocronose (escurecimento paradoxal). Alternativas com evidência variável: ácido azelaico, ácido kójico, niacinamida, ácido tranexâmico tópico, cisteamina, arbutina, retinoides.
• Ácido tranexâmico oral: há ensaios aleatorizados que mostram benefício no melasma moderado a grave, mas é um uso fora das indicações aprovadas (off-label) e tem contraindicações importantes, nomeadamente história de trombose, alguns contracetivos hormonais e tabagismo. Só por decisão e vigilância médica.
• Peelings: podem ajudar como complemento, desde que superficiais e com preparação adequada da pele. Peelings agressivos aumentam o risco de agravamento.
• Lasers e luz pulsada: resultados irregulares e risco de agravamento e recaída; ficam reservados para casos selecionados, sempre combinados com terapêutica tópica.
• Expectativa realista: controlar, não curar. A manutenção é permanente.

Mancha de acne

• Primeiro, a acne. Tratamentos como os retinoides tópicos e o ácido azelaico têm a vantagem de tratar a acne e clarear as manchas ao mesmo tempo.
• Não espremer: manipular as borbulhas aumenta a inflamação e, portanto, a mancha.
• Clareadores suaves (niacinamida, ácido azelaico, vitamina C) e peelings superficiais podem acelerar o clareamento, com cautela redobrada em peles escuras.
• Marcas vermelhas: os clareadores ajudam pouco; se persistirem muitos meses, o médico pode propor tratamentos dirigidos aos vasos.

Erros comuns que agravam qualquer mancha

• Esfregar com esfoliantes de grão ou escovas.
• Aplicar ácidos ou retinoides em concentrações altas sem adaptação, irritando a pele.
• Usar produtos clareadores comprados fora de canais regulados, que podem conter corticoides potentes ou mercúrio.
• Tratar a mancha e esquecer o protetor solar, ou aplicá-lo em quantidade insuficiente e sem reaplicar.

Quando a mancha deve ser vista por um médico primeiro

Antes de qualquer tratamento estético, uma mancha deve ser observada por um médico se:

A regra ABCDE (Assimetria, Bordos irregulares, Cor heterogénea, Diâmetro superior a 6 mm, Evolução) é uma boa ajuda para sinais e manchas, mas não substitui a observação com dermatoscópio. Tratar uma mancha suspeita com laser ou peeling sem diagnóstico pode atrasar a deteção de um melanoma.

Também vale a pena procurar avaliação quando:

• Suspeita de melasma, para definir um plano de longo prazo seguro.
• As manchas apareceram depois de começar um medicamento novo.
• As manchas de acne não melhoram ao fim de seis meses com a acne controlada.

Na Luxmed, a consulta de pele começa sempre por identificar o tipo de mancha. Só depois se define o plano: cuidados em casa, proteção solar adequada ao seu tipo de pele e, se fizer sentido, tratamentos em consultório. Se a mancha levantar dúvidas, é encaminhada para avaliação médica antes de qualquer tratamento.

Este artigo tem fins informativos e não substitui uma consulta. Os resultados de qualquer tratamento variam de pessoa para pessoa.

Perguntas frequentes