Sonnenfleck, Melasma oder Aknefleck: wie man sie unterscheidet

Ein brauner Fleck im Gesicht sieht im Spiegel immer gleich aus. Das ist er aber nicht. Unter demselben dunklen Ton können sehr unterschiedliche Prozesse stecken: jahrelang angesammelte Sonne, eine Haut mit hormoneller und genetischer Neigung zur Pigmentbildung oder das Mal, das ein Pickel bei der Entzündung hinterlassen hat. Und der Unterschied ist nicht akademisch. Was einen Sonnenfleck aufhellt, kann ein Melasma verschlimmern, und was ein Aknemal in Monaten behebt, kann bei einem zehn Jahre alten Fleck nutzlos sein.

Dieser Artikel erklärt, wie man die drei häufigsten Gesichtsflecken unterscheidet, was sie verursacht, wie sie sich entwickeln und warum sich die Behandlung je nach Typ ändert. Er erklärt auch das Wichtigste: dass Flecken nicht ohne vorherige ärztliche Beurteilung behandelt werden sollten.

Warum Flecken entstehen: dasselbe Pigment, unterschiedliche Ursachen

Die Hautfarbe hängt vor allem vom Melanin ab, einem Pigment, das von den Melanozyten gebildet wird, Zellen in der Basalschicht der Epidermis. Jeder Melanozyt verteilt das Pigment an Dutzende Nachbarzellen, die Keratinozyten, die es wie einen Sonnenschirm über ihrem Zellkern verwenden.

Ein dunkler Fleck (Hyperpigmentierung) entsteht, wenn in einem Bereich mehr Melanin vorhanden ist als in der Umgebung. Das kann auf drei Hauptwegen geschehen:

• Mehr Melanozyten oder dauerhaft aktivere Melanozyten in einem begrenzten Bereich, wie bei der Lentigo solaris nach Jahren ultravioletter Strahlung.
• Überreaktive Melanozyten auf verschiedene Reize (Sonne, sichtbares Licht, Wärme, Hormone), auf genetisch veranlagtem Boden, wie beim Melasma.
• Eine Reaktion auf Entzündung: Wenn die Haut sich entzündet, stimulieren die Entzündungsmediatoren die Melanozyten. Das geschieht nach einem Pickel, einer Verbrennung, einem Ekzem oder einer zu aggressiven Behandlung.

Es gibt noch ein Detail, das die Prognose stark verändert: die Tiefe des Pigments. Das Melanin kann in der Epidermis liegen (oberflächlicher, braun, besseres Ansprechen auf Behandlungen) oder in die Dermis absinken (tiefer, gräulicher oder bläulicher Ton, deutlich hartnäckiger). In der Beratung hilft die Untersuchung mit Dermatoskop und Wood-Licht zu erkennen, wo das Pigment liegt, auch wenn viele Flecken gemischt sind.

Schließlich ist nicht jeder Fleck, der braun aussieht, Pigment. Manche Aknemale sind rot oder violett wegen erweiterter Gefäße, und das erfordert einen völlig anderen Ansatz.

Sonnenfleck (Lentigo solaris): die Aufzeichnung der angesammelten Sonne

Die Lentigo solaris, auch Lentigo senilis oder „Altersfleck“ genannt, ist der häufigste Fleck bei sonnengealterter Haut. Sie hat nichts mit dem Alter an sich zu tun, sondern mit der über Jahrzehnte angesammelten ultravioletten Strahlung.

Woran man sie erkennt:

• Hell- bis dunkelbraune Flecken, einheitlich gefärbt, flach.
• Gut definierte Ränder, runde, ovale oder leicht unregelmäßige Form.
• Variable Größe, von wenigen Millimetern bis über einen Zentimeter.
• An den Stellen, die am meisten Sonne abbekommen: Wangenknochen, Schläfen, Stirn, Nase, Handrücken, Dekolleté und Unterarme.
• Sie treten meist ab 40 Jahren auf, früher bei Menschen mit viel Exposition oder Sonnenbränden.
• Sie verschwinden im Winter nicht, anders als Sommersprossen.

Lentigo oder Sommersprosse? Sommersprossen (Epheliden) treten in der Kindheit bei hellhäutigen Menschen auf, sind klein und zahlreich, werden im Sommer dunkler und im Winter heller. Die Lentigo tritt später auf und bleibt das ganze Jahr bestehen.

Warum es wichtig ist: Die Lentigo solaris ist gutartig. Sie ist aber auch ein Marker für kumulative Sonnenschäden, was bedeutet, dass die umgebende Haut genug Exposition hatte, um eine Beobachtung zu rechtfertigen. Und es gibt Läsionen, die einer Lentigo ähneln und keine sind. Die wichtigste ist die Lentigo maligna, eine Form des Melanoms in situ, die genau im Gesicht älterer Menschen mit viel angesammelter Sonne auftritt und anfangs wie „nur ein weiterer Fleck“ aussehen kann. Die Dermatoskopie hilft, diese Läsionen zu unterscheiden: Die Lentigo maligna zeigt tendenziell eine Pigmentasymmetrie um die Follikel, graue Punkte und Globuli sowie rhomboide Strukturen, Zeichen, die bei einer Lentigo solaris nicht zu erwarten sind.

Andere Läsionen, die verwechselt werden können: flache seborrhoische Keratose (die mit der Zeit Relief und eine raue Oberfläche bekommt) und pigmentierte aktinische Keratose (rau beim Anfassen, potenziell präkanzerös).

Ansprechen auf die Behandlung: Da das Pigment vor allem epidermal und gut abgegrenzt ist, spricht die Lentigo meist gut auf gezielte Behandlungen an. Aber erst, nachdem die Diagnose bestätigt ist.

Melasma: der Fleck, der auf Sonne, Licht und Hormone reagiert

Das Melasma (auch Chloasma genannt, vor allem wenn es in der Schwangerschaft auftritt) ist eine chronische, wiederkehrende Hyperpigmentierung. Es ist bei Frauen deutlich häufiger, vor allem zwischen 20 und 50 Jahren, und bei mittleren und dunkleren Hauttypen. Es betrifft auch Männer, in geringerem Maß.

Woran man sie erkennt:

• Braune, manchmal gräuliche Flecken mit unregelmäßigen, „landkartenartigen“ Rändern.
• Symmetrische Verteilung, auf beiden Gesichtshälften.
• Drei typische Muster: zentrofazial (Stirn, Nase, Oberlippe, Kinn), das häufigste; malar (Wangenknochen); und mandibulär (entlang des Kiefers).
• Die Oberlippe in „Schnurrbart“-Form ist sehr typisch.
• Verschlechtert sich im Sommer und bessert sich im Winter teilweise, verschwindet aber selten.

Was es auslöst: Das Melasma hat keine einzelne Ursache. Die konsistentesten Faktoren sind:

• Genetische Veranlagung. In einer internationalen Umfrage unter Frauen mit Melasma hatte etwa die Hälfte Verwandte ersten Grades mit derselben Erkrankung.
• Ultraviolette Strahlung, der wichtigste Verschlimmerer.
• Sichtbares Licht, vor allem das kurzwellige (blau-violette), das die Pigmentbildung bei dunklerer Haut länger anhaltend anregt. Deshalb reicht ein gewöhnlicher Sonnenschutz, der vor allem UV filtert, nicht immer aus.
• Hormone: Schwangerschaft, orale Kontrazeptiva, Hormontherapie. Viele Frauen bemerken den Beginn oder die Verschlimmerung in einer dieser Phasen.
• Hitze, die bei manchen Menschen die Pigmentierung zu verstärken scheint.
• Veränderungen der Dermis selbst: Die jüngste Forschung zeigt, dass Haut mit Melasma Zeichen von Sonnenschäden (Elastose), mehr Gefäße und Veränderungen der Basalmembran aufweist. Deshalb beschreiben mehrere Autoren das Melasma heute als Erkrankung der Lichtalterung und nicht nur als Pigmentüberschuss.

Warum es schwer zu behandeln ist: Das Melasma ist chronisch. Es kann sich mit Behandlung und konsequentem Schutz deutlich aufhellen, neigt aber dazu, mit der Sommersonne, mit Hitze oder bei hormonellen Veränderungen zurückzukehren. Und es gibt ein spezifisches Risiko: Aggressive Behandlungen (einige Laser, tiefe Peelings, übermäßige Hitze) können die Haut entzünden und den Fleck verschlimmern oder eine „Rebound“-Hyperpigmentierung auslösen. Deshalb verlangt das Melasma eine langfristige, schonende Strategie und keine einzelne intensive Behandlung.

Aknefleck: braun oder rot macht den ganzen Unterschied

Wenn ein Pickel verschwindet, hinterlässt er oft ein flaches Mal an der Stelle, an der er war. Viele nennen es „Narbe“, doch in den meisten Fällen ist es keine: Eine echte Narbe verändert das Relief der Haut (eingesunken oder erhaben), während ein Fleck nur eine Farbveränderung ist und vollständig verschwinden kann.

Es gibt zwei Arten flacher Male, und man sollte sie unterscheiden.

Postinflammatorische Hyperpigmentierung (braun)

• Braune Flecken, von hellbraun bis fast schwarz, genau an der Stelle früherer Pickel.
• Form und Größe ähnlich wie die der Läsion, aus der sie entstanden sind.
• Unregelmäßige, asymmetrische Verteilung, der Akne folgend (Gesicht, aber auch Rücken und Brust).
• Deutlich häufiger und länger anhaltend bei dunklerer Haut. In einer klassischen Studie zu Akne bei farbiger Haut hatten mehr als die Hälfte der schwarzen und hispanischen Patienten eine postinflammatorische Hyperpigmentierung, und viele empfanden die Flecken als störender als die Pickel selbst.
• Verschlimmert sich mit Sonne und durch das Ausdrücken oder Manipulieren der Pickel.

Postinflammatorisches Erythem (rosa oder rot)

• Rosa, rote oder violette Male, bei heller Haut besser sichtbar.
• Es ist kein Pigment: Es sind kleine erweiterte Gefäße, die nach der Entzündung zurückgeblieben sind.
• Einfacher Test: Drücken Sie mit einem durchsichtigen Glas oder dem Finger auf das Mal. Wird die Farbe unter Druck blasser und kehrt beim Loslassen zurück, ist es vor allem vaskulär. Bleibt sie braun, ist es Pigment.
• Pigmentaufheller sind hier wenig nützlich. Hält es an, gibt es andere Optionen (gezielt auf die Gefäße gerichtete Behandlungen, nach ärztlicher Indikation).

Die gute Nachricht und die Bedingung

Beide Male neigen dazu, von selbst heller zu werden, innerhalb von Monaten, bei dunkler Haut manchmal erst nach mehr als einem Jahr. Aber es gibt eine Bedingung: Die Akne muss unter Kontrolle sein. Solange weiter Pickel auftreten, entstehen weiter neue Flecken, und kein Aufheller hält mit diesem Tempo mit. Die Akne zu behandeln ist die erste Behandlung der Aknemale. Die zweite ist der tägliche Sonnenschutz.

Hat das Mal Relief (ein Loch, eine Einsenkung oder eine Erhebung), handelt es sich nicht mehr um einen Fleck, sondern um eine Narbe, die einen anderen Ansatz erfordert.

Vergleichstabelle: die drei Flecken im direkten Vergleich

Andere Flecken, die man verwechseln kann

Nicht alle braunen Flecken im Gesicht passen in diese drei Kategorien. Einige der häufigsten:

• Sommersprossen (Epheliden): klein, zahlreich, seit der Kindheit, wechseln mit den Jahreszeiten.
• Seborrhoische Keratose: beginnt flach, bekommt aber Relief und eine „aufgeklebte“, raue Oberfläche. Gutartig.
• Pigmentierte aktinische Keratose: rau, an stark exponierten Stellen. Kann sich zu einem Karzinom entwickeln und sollte ärztlich behandelt werden.
• Hyperpigmentierung durch Medikamente oder Photosensibilisierung: Manche Arzneimittel und vor der Sonne auf die Haut aufgetragene Parfüms können Flecken hinterlassen.
• Nävi (Muttermale): können flach und braun sein; sie brauchen Beobachtung, wie jedes Muttermal.
• Lentigo maligna und Melanom: selten, aber der Hauptgrund, vor der Behandlung eines Flecks ärztlichen Rat einzuholen.

Weil sich die Behandlung nach dem Fleck richtet

Allen drei Typen gemeinsam ist eine Grundlage: täglicher Sonnenschutz, das ganze Jahr. Ohne ihn verliert jede Aufhellungsbehandlung nach wenigen Wochen Exposition ihre Wirkung. Von da an gehen die Strategien auseinander.

Sonnenfleck

• Da er gut abgegrenzt und oberflächlich ist, spricht er gut auf Behandlungen an, die direkt auf den Fleck zielen und von der Ärztin oder dem Arzt festgelegt werden, nachdem bestätigt wurde, dass er gutartig ist.
• Topische Pflege (Retinoide, Vitamin C, Niacinamid, Peelingsäuren) hilft, den Gesamtton anzugleichen und leichte Flecken abzumildern, hat aber bei gut ausgebildeten Lentigines nur begrenzte Wirkung.
• Oberflächliche bis mitteltiefe chemische Peelings können helfen, wenn mehrere Flecken und eine diffuse Lichtalterung vorliegen.
• Behandeln verhindert keine neuen Flecken: Sonnenschutz ist es, der das Auftreten weiterer bremst.

Melasma

• Erweiterter Schutz: Breitband-Sonnenschutz mit Filtern, die auch sichtbares Licht blockieren. In der Praxis bedeutet das getönte Sonnenschutzmittel, die Eisenoxide enthalten. In einer randomisierten Studie verringerte ein Sonnenschutz mit zusätzlichem Schutz vor sichtbarem Licht das Melasma stärker als ein reiner UV-Sonnenschutz, und eine weitere Studie zeigte weniger Rückfälle im Sommer mit dieser Art von Schutz.
• Topische Aufheller: Hydrochinon ist seit Jahrzehnten der am besten untersuchte Aufheller, allein oder in Dreierkombination mit einem Retinoid und einem schwach wirksamen Kortikoid. In der Europäischen Union ist es in Kosmetika verboten und darf nur auf ärztliche Verschreibung, für begrenzte Zeiträume und unter Überwachung angewendet werden, wegen des Risikos von Reizungen und, bei längerer Anwendung, von Ochronose (paradoxe Dunkelfärbung). Alternativen mit unterschiedlicher Evidenz: Azelainsäure, Kojisäure, Niacinamid, topische Tranexamsäure, Cysteamin, Arbutin, Retinoide.
• Orale Tranexamsäure: Es gibt randomisierte Studien, die einen Nutzen bei mäßigem bis schwerem Melasma zeigen, doch es ist eine Anwendung außerhalb der zugelassenen Indikationen (Off-Label) und hat wichtige Gegenanzeigen, insbesondere Thrombose in der Vorgeschichte, einige hormonelle Kontrazeptiva und Rauchen. Nur nach ärztlicher Entscheidung und unter ärztlicher Überwachung.
• Peelings: können ergänzend helfen, sofern sie oberflächlich sind und die Haut angemessen vorbereitet wurde. Aggressive Peelings erhöhen das Risiko einer Verschlechterung.
• Laser und Intense Pulsed Light: uneinheitliche Ergebnisse und Risiko von Verschlechterung und Rückfall; ausgewählten Fällen vorbehalten, stets in Kombination mit topischer Therapie.
• Realistische Erwartung: kontrollieren, nicht heilen. Die Erhaltung ist dauerhaft.

Aknefleck

• Zuerst die Akne. Behandlungen wie topische Retinoide und Azelainsäure haben den Vorteil, dass sie gleichzeitig die Akne behandeln und die Flecken aufhellen.
• Nicht ausdrücken: Das Manipulieren der Pickel verstärkt die Entzündung und damit den Fleck.
• Milde Aufheller (Niacinamid, Azelainsäure, Vitamin C) und oberflächliche Peelings können das Aufhellen beschleunigen, bei dunkler Haut mit doppelter Vorsicht.
• Rote Male: Aufheller helfen wenig; bleiben sie viele Monate bestehen, kann die Ärztin oder der Arzt auf die Gefäße gerichtete Behandlungen vorschlagen.

Häufige Fehler, die jeden Fleck verschlimmern

• Mit Körnerpeelings oder Bürsten reiben.
• Säuren oder Retinoide in hohen Konzentrationen ohne Eingewöhnung anwenden und die Haut reizen.
• Aufhellende Produkte verwenden, die außerhalb regulierter Kanäle gekauft wurden und starke Kortikoide oder Quecksilber enthalten können.
• Den Fleck behandeln und den Sonnenschutz vergessen oder ihn in zu geringer Menge und ohne Erneuerung auftragen.

Wann ein Fleck zuerst ärztlich abgeklärt werden sollte

Vor jeder ästhetischen Behandlung sollte ein Fleck ärztlich untersucht werden, wenn:

Die ABCDE-Regel (Asymmetrie, Begrenzung unregelmäßig, Colorit uneinheitlich, Durchmesser über 6 mm, Entwicklung) ist eine gute Hilfe bei Muttermalen und Flecken, ersetzt aber nicht die Untersuchung mit dem Dermatoskop. Einen verdächtigen Fleck ohne Diagnose mit Laser oder Peeling zu behandeln, kann die Erkennung eines Melanoms verzögern.

Es lohnt sich auch, es abklären zu lassen, wenn:

• Verdacht auf Melasma, um einen sicheren Langzeitplan festzulegen.
• Die Flecken traten auf, nachdem ein neues Medikament begonnen wurde.
• Die Aknemale bessern sich nach sechs Monaten bei kontrollierter Akne nicht.

Bei Luxmed beginnt die Hautberatung immer damit, die Art des Flecks zu bestimmen. Erst danach wird der Plan festgelegt: Pflege zu Hause, für Ihren Hauttyp geeigneter Sonnenschutz und, falls sinnvoll, Behandlungen in der Praxis. Wirft der Fleck Fragen auf, wird vor jeder Behandlung an eine ärztliche Beurteilung verwiesen.

Dieser Artikel dient der Information und ersetzt keine Beratung. Die Ergebnisse jeder Behandlung variieren von Person zu Person.

Häufige Fragen